45例单纯性结核性胸膜炎复发的治疗体会

[摘要]目的：观察胸腔微创导管引流加胸腔注尿激酶和胸膜纤维板剥脱术治疗单纯性结核性胸膜炎复发的治疗效果。方法：选择初治后1-3年复发的结核性胸膜炎患者45例，10例病程在3个月以内积液较多(2.0cm以上)，经微创导管引流加多次胸腔注尿激酶治疗；病程3个月以上伴有显著胸膜增厚35例经胸膜纤维板剥脱术治疗。结果：全部治愈，随访3年，未有复发，疗效肯定。结论：对于病程短(3个月内)的复发结核性胸膜炎，尽量内科治疗，胸腔导管微创引流加尿激酶疗效确切；对于病程超过3个月伴胸膜显著增厚，尽快行外科治疗，胸膜纤维板剥脱术是治疗脓胸的最佳方法。

[关键词]结核性胸膜炎；复发；胸腔微创导管；尿激酶；胸膜纤维板剥脱术

[中图分类号]R521.7　[文献标识码]C　[文章编号]1674-4721(2009)11(b)－193-02

结核性胸膜炎复发，临床较为常见，多因抗结核治疗不正规，不足疗程，不能及时排液或排液不彻底造成胸膜增厚，积液包裹。3年来，我科采用胸腔微创导管引流加胸腔内注尿激酶和胸膜纤维板剥脱术治疗复治结核性胸膜炎，效果确切，报道如下：

1　资料与方法

1.1　一般资抖

我院2006～2009年收治45例单纯性结核性胸膜炎复治病例，初次治疗后1个月～3年复发，其中于结核专科医院确诊并经正规系统抗结核治疗者15例，于综合医院确诊并予治疗的患者30例，因症状缓解，X线胸片(B超检查)吸收或好转、药物副反应等因素而中断抗结核治疗的患者27例，年龄17～70岁，平均35岁，男性30例，女性15例，初治时抗结核治疗加经中心静脉导管微创引流或胸穿排液者32例，单纯抗结核药物治疗者13例。

症状：多以胸闷渐进性加重为主，多伴有胸痛、发热、盗汗、乏力等症状，其中2例胸痛剧烈，位置局限且固定，肋间辐辏严重，经纤维板剥脱，肋间缩窄恢复后胸痛消失。分析原因系肋间缩窄压迫肋间神经所致。体征：患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。28例有不同程度的胸廓塌陷缩小，肋间隙辐辏，其中8例患侧肩低，4例脊柱轻度侧弯，3例包裹处附近有胸壁包块。影像学检查：肺CT见胸腔内包裹性积液，胸膜不同程度增厚，38例胸廓缩小，肋间隙变窄，患侧肺脏受压萎陷，有时萎陷的肺组织呈团块状与包裹相连，容易误诊为肺内病灶，经手术证实为萎陷的肺组织。包裹影位于下胸腔36例，位于肺尖、纵隔旁、肩胛附近9例。B超检查：积液最大直径在1.0～9.5 cm，病程在3个月内积夜较多，胸膜增厚较轻；3个月以上积夜较少，多以胸膜增厚为主。

1.2　方法

10例病程在3个月内积夜较多(2.0 cm以上)行中心静脉导管微创引流术，根据B超定位选择穿刺点，穿刺部位选择在腋前线第3-7肋间，腋中线第4～9肋间，腋后线第7～9肋间，肩胛线第7～10肋间。特殊部位，比如肩胛间区包裹，患侧上肢内收，手扶对侧肩部，闪开肩胛骨显露积液部位；胸膜顶包裹，可选在锁骨中线第2或者第3肋上缘；然后常规置管，引流满意。经中心静脉导管胸腔微创引流加多次胸腔内注尿激酶，每次向胸腔内注入生理盐水10～20 ml，溶解的尿激酶10万～30万单位，夹管后嘱患者在床上间断更换使尿激酶充分接触纤维分隔，8～12h后放开夹管，排出积夜，肺得以复张，疗程1～3周。

2　结果

3周后复查肺CT，包裹影彻底消失者6例，胸膜局限略增厚4例，常规抗结核治疗半年后均治愈。中心静脉导管微创引流有如下优点：①可以控制引流速度，防止肺水肿，一次性彻底引流；②避免多次胸穿引起胸膜增厚和减少医源性气胸发生；③缩短疗程，减少医院内感染；④胸腔内注药方便，随时注入利福霉素、异烟肼、地塞米松、尿激酶等药物。尿激酶溶解纤维素效果确切，35例病程3个月～3年复发者，均诊断为结核性脓胸，行纤维板剥脱术。术中发现积液为浆液性者10例，为脓性者25例，胸腔内有结核性结节者9例，结核性结节分布在肺表面、胸壁、纵隔、膈面等处；有干酪样坏死物或肉芽者26例。35例均采取纤维板剥脱术，术中剥脱增厚的脏层纤维板、壁层纤维板和膈面纤维板，松解肺裂，使胸膜腔重建，恢复胸廓和膈肌的运动，使膈肌升高和纵隔移位，消灭残腔，恢复肺功能。剥脱纤维板过程中，有时因粘连致密，脏层胸膜破损，对于单纯广泛脏层胸膜缺失无法修补，可不予处理，术后可以自行愈合，对于较深处破损必须严密缝合，防止术后支气管胸膜瘘，并发胸腔感染，如果发生，经3周引流不能治愈，必须行2次胸改手术。剥脱壁层纤维板尤为重要，不仅可以恢复胸廓运动，改善肺功能，而且可以彻底清除隐藏在壁层纤维板内的结核脓肿，防止术后脓胸复发。对于出血，除常规给静脉止血药物和局部电灼外，可以用热盐水纱布压迫，巴曲酶涂抹，明胶海绵填塞，局部使用可吸收纤维蛋白止血贴等方法止血。

3　讨论

结核性胸膜炎复发多因抗结核治疗不正规，不足疗程，不能及时排液或引流排液不彻底，结核菌未充分有效控制，胸腔内积液形成包裹，脏壁层胸膜增厚所致。对于短期内(一般3个月内)并伴有明确较多积液(2.0 cm以上)者，采用内科治疗，在充分抗结核治疗基础上充分引流排液，尿激酶溶解纤维素和分隔，促进肺复张，消灭残腔，恢复肺功能。对于病史长(一般3个月以卜)，胸膜广泛增厚，胸廓塌陷，肋间隙辐辏者，应尽快手术治疗，胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性结核性脓胸的首选方法和最佳术式，尽可能行全胸膜剥脱术，不但要剥脱构成脓腔的增厚纤维板，而且要充分松解肺及膈肌，使胸膜腔重建。单纯性脓胸因肺内无病变，肺顺应性好，术后肺容易复张，肺功能快速恢复。脓胸有外穿或胸壁有瘘道者，除胸膜剥脱术外，要加胸壁病灶清除术。