Modified Kugel经腹膜前间隙修补腹股沟疝的临床应用

摘 要 目的：探讨Modified Kugel补片经腹膜前间隙修补腹股沟疝的临床应用价值。方法：分析28例腹股沟疝患者，应用Modified Kugel补片在局部神经阻滞麻醉下行无张力疝修补术，观察手术操作及时间，术后并发症，住院时间，近期随访情况。结果：平均手术时间50分种，术后当日即可下床活动，切口疼痛轻微，无感染、血肿、尿潴溜，平均住院时间4天，随访5年，无复发，无慢性疼痛，异物感不明显。结论：应用Modified Kugel补片经腹膜前间隙修补腹股沟疝是一种有效、微创、安全复发率低的手术方式，适用于疝环或腹横筋膜缺损较大的斜疝、直疝和复发疝。

关键词 腹股沟疝 无张力疝修补术 临床应用

随着人工合成材料的发展及其在疝外科领域的应用，无张力疝修补术逐渐完善和发展。2006年1～12月在局部神经阻滞麻醉下应用Modified Kugel补片经腹膜前间隙修补腹股沟疝患者28例，现报告如下。

资料与方法

本组腹股沟疝患者28例，均为男性，年龄53～79岁，平均71岁；腹股沟斜疝18例，腹股沟直疝8例，复发疝2例。按Gilbert分级：Ⅲ型20例，Ⅳ型8例。部分患者合并慢性支气管炎、肺气肿、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、前列腺增生症、慢性便秘等等。

方法：①材料：采用Modified Kugel Hernia Patch，是一种带内存记忆弹力环的聚丙烯补片，中央有一定位带于补片中央连接。②麻醉方法：均采用局部神经阻滞麻醉［1］。③手术方法：手术显露和疝囊处理同其他无张力疝修补术，疝囊分离范围要高一些，沿疝囊颈部切开腹横筋膜一周，显露腹膜外脂肪和腹壁下动静脉，分离腹膜前间隙(耻骨肌孔区)，范围约10cm×10cm，把Modified Kugel圆形补片置于腹膜前间隙并展平，其内存记忆弹力环可确保补片的展开和维持补片形状，补片下缘要盖住股管口，即覆盖直疝区域、股环、内环，定位带置于疝环口，与切开的腹横筋膜缝合固定，再将加强补片置于腹横筋膜上方，加强腹股沟管后壁。

结 果

采用局部神经阻滞麻醉，患者术中无明显疼痛，局部肌肉松弛，手术时间35～80分钟，平均50分钟，患者术后当日即可下床活动，切口疼痛轻微，无感染、血肿、尿潴溜，平均住院时间4天，随访5年，无复发，无慢性疼痛，异物感不明显。

讨 论

腹股沟疝是临床上的常见病和多发病。随着基础医学、医用材料学、影像学技术和微创技术的发展，无张力疝修补的观念和技术已被广泛接受和应用。

解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，也是腹股沟区各型疝发生的根本原因，来自腹股沟的疝均发生在这个薄弱区域内，这个深层薄弱区被法国著名的解剖学家和外科学专家Fruchard描述为“耻骨肌孔”。整个耻骨肌孔区仅有一层腹横筋膜抵抗来自腹腔内的压力，腹横筋膜的裂开、缺损或薄弱导致了腹股沟区疝的发生。因此，对整个耻骨肌孔区腹横筋膜的修补才是真正意义上的腹股沟疝修补。

Bogros间隙即为腹膜前间隙，是由法国解剖学家和外科医生Bogros提出的，位于腹膜和腹横筋膜之间的潜在间隙，其内只有少量疏松的脂肪组织，没有神经和血管等实质性结构，经腹膜前修补腹股沟疝时，补片即应置入此间隙，不会引起出血、慢性疼痛，异物感也不明显［２］。加强腹横筋膜的缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补(即Stoppa手术)是最符合生理、病理和解剖的手术方式，复发率低，并发症少。美国医生Kugel于1999年在Stoppa手术的基础上加以变化，设计出Kugel补片，在双层聚丙烯周围加上聚丙烯弹力记忆环，更有利于补片在腹膜前间隙内展开，不需要缝合固定，使手术更简化，创伤更小，术后疼痛等并发症出现更少。

Modified Kugel修补手术和Stoppa手术的原则是一样的，实际上与腹腔镜下腹膜前疝修补术的补片置入位置相同，而且微创，手术时间短，术后恢复快，补片易于展平和固定，且不需缝合固定，不会引起出血，术后疼痛轻，减少了神经和精索损伤机会，术后异物感小。同时，善愈补片覆盖了整个耻骨肌孔区，包括直疝间隙、股环、内环，真正实现了全腹股沟区的增强修复，修补效果非常理想。

Modified Kugel补片经腹膜前间隙修补术适用各型腹股沟疝，包括原发性腹股沟直疝、原发性腹股沟斜疝、马鞍疝、股疝、脐疝、复发性腹股沟疝，以及腹膜无缺损的小切口疝。由于在局部麻醉下即可完成手术，不需要特殊医疗设备，便于临床推广。

Modified Kugel修补手术的要点和注意事项有以下几点：①术中要正确辨认和切开腹横筋膜，此时应能清楚看到腹膜外脂肪和腹壁下动静脉；②手术关键是分离耻骨肌孔区，直视下采用钝性加锐性分离，但操作要轻柔，填入湿纱布块的方法很适用；③要注意分离的层面，在腹壁下动静脉下方分离，这样补片才能盖住耻骨肌孔区，同时要保护腹壁下动静脉；④补片要展平，要盖住直疝三角、股管、内环口，并与腹股沟韧带平行，补片3/5位于腹股沟韧带上方，2/5位于腹股沟韧带下方；⑤置入补片前，要辨清髂血管、耻骨、耻骨疏韧带、股管和疝囊，否则提示分离范围不够；⑥腹横筋膜缺损严重时，可予适当修补加强，并加用一个平片，防止补片外突；⑦斜疝疝囊分离时要采用对抗牵引法，手法要轻柔，内环处与精索充分游离，范围要在3～4cm；⑧直疝可不游离精索，但缝合腹横筋膜时要注意不要伤及精索血管、神经和输精管；⑨如有精索脂肪瘤应予切除，不仅便于术中暴露，而且消除术后局部包块感。

Modified Kugel补片经腹膜前间隙修补腹股沟疝是一种有效、微创、安全、复发率低的手术方式，适用于疝环或腹横筋膜缺损较大的斜疝、直疝和复发疝等。

参考文献

1 陈杰,那冬鸣,申英末,等.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用［J］.中华普通外科杂志,2005,20(2):107-108.

2 陈杰.实用疝外科手术技巧［M］.北京:北京科学技术出版社,2008:11-12.