右后下纵膈嗜铬细胞瘤1例手术护理查房

关键词 纵膈 嗜铬细胞瘤 手术后 护理查房

嗜铬细胞瘤较少见，由于肿瘤分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素，临床上可引起高血压、代谢异常等一系列症状。本例患者是门诊以“右后下纵膈瘤”收入院，入院时血压在正常范围（100～140/60～70mmHg），按一般手术常规准备后进行肿瘤切除术，当术中将肿瘤切除后，患者血压骤降，经及时处理后，血压基本恢复正常。鉴于以上特点，并结合患者，讨论术中观察、治疗和护理中应注意问题［1，2］。

病历资料

患者，女，73岁。1周前无明显诱因出现胸痛，右侧壁近肋弓处，呈持续性疼痛，多不剧烈，可耐受，到该院门诊就诊，门诊以“右后下纵膈肿瘤”收入胸外病房。入院后给术前准备，对症支持处理，拟在全麻醉下行“右后下纵膈肿瘤”切除术。术前禁食12小时，夜间睡眠可，有焦虑情绪。查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 16次/分，BP 140/90mmHg。神清，自主，无明显咳嗽、咯血、气促、胸痛、浮肿、心悸等。血钾3.2～3.53mmol/L，血糖7.10～9.10mmol/L，HBV（-），大致正常心电图。术后监测：CVP 10～16cmH2O，血压112～216/49～64mmHg，P 100±10次/分。SPO2 95%，尿量100～700ml/小时。

讨论和护理评估

嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性高血压，可导致全身组织器官受损，以心肌受累最为重要，早期出现心肌纤维性退变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。嗜铬细胞瘤引起的高血压可分3类：①阵发性高血压发作，占30%～50%。发作时伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶心、呕吐，同时伴体温升高、血糖升高、血及尿儿茶酚胺增多。发作终止时常大汗淋漓及极度衰弱。②持续性高血压，无阵发性发作，表现头痛、多汗、颤抖及衰弱等症状。③在持续性高血压的基础上，血压波动很大。

心理护理：向患者反复耐心讲解疾病的有关知识，使患者对疾病有充分了解和明白手术治疗的必要性，并简要介绍手术方法，打消患者顾虑。患者因儿茶酚胺大量分泌，交感神经兴奋性增加，患者出现心悸、胸闷、头痛、多汗等症状，并表现为排尿后血压急剧上升，同时手术危险性大，术前准备时间长，加重患者心理负担，惧怕排尿，故在进行各种检查前应耐心细致地向患者及家属做好解释工作，解答患者提出的各种疑问，消除其恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使心理达到最佳状态，积极配合治疗，顺利接受手术。

手术护理：嗜铬细胞瘤患者手术期间，主要危险是急剧的血液动力学改变［1，2］。术中常见并发症：①高血压危象：一般诱发于全麻、气管插管、改变、挤压肿瘤、分离肿瘤及缺氧等情况；②低血压：常发生在结扎肿瘤血管或切除肿瘤后，由于体内内源性儿茶酚胺浓度大幅度下降，血管扩张，再加上血容量不足，心脏代偿功能不全而引起，参照中心静脉压和动脉压的变化，针对原因，及时处理。目前多采用全麻，麻醉前应建立两条通畅的静脉通路，一般应用于手术开始即输入林格氏液，安置动脉压、中心静脉压，尿量、心电图监测，预先配置好酚妥拉明1mg/ml，去甲肾上腺素0.1mg/ml备用，术中应充分给氧，密切观察，进行有效的呼吸和循环。

护理评估：患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题有恐惧、焦虑，知识缺乏，体液不足，低血钾，低血压，低血糖，疼痛。患者术中没有发生高血压危象，出现低血压，已及时处理。护理目标部分实现：有感染的危险患者全麻下仍有呼吸道和伤口感染的危险。手术器械、敷料灭菌均符合要求，手术人员及护理人员无菌操作规范，均有效杜绝了术中感染和术后感染机会。

出院指导：患者康复出院后，嘱其定期测量血压，血压高者，可遵医嘱口服降压药物。患者外出活动时，须有专人陪护，防止因血压发生变化摔倒。定期复查，血压稳定者可正常工作和生活。①注意休息，加强营养，多吃富含高维生素、低脂、低盐饮食。②保持乐观稳定的情绪。③定期复查，手术化疗后第1年内每3个月复查1次，第2年内每6个月复查1次，第3年内复查1次。

参考文献

1 程勇,洪梅,王晓隆.嗜铬细胞瘤术前准备的临床分析［J］.中国现代医学杂志,2006,16（1）:126-128.

2 赵永斌,郑少斌,毛向明,等.肾上腺嗜铬细胞瘤诊断与围手术期处理（附74例报告）［J］.中国现代医学杂志,2004,14（23）:86-88.