颈肩综合征的临床辨证思路与治疗方法探讨

[摘要]颈肩综合征为临床上常见疾病，现代医学尚无较好的治疗方法，针灸治疗有较好的疗效，但因治疗不当容易迁延不愈。笔者认为治疗此病应先详细辨证，重视脉诊，结合局部切诊及经络触诊，选取合适的穴位；针刺操作不追求得气为先，而以候气为要，结合温针以为治；兼阳气不达四末者，先温补脾肾之阳，再开四关(合谷、太冲)以畅达阳气，后进行颈肩部的辨证施针。

[主题词]肩痛／针灸疗法；颈痛／针灸疗法；针刺疗法／方法；辨证施针

颈肩综合征的主要症状为持续性或间断性的颈连肩痛或肌肉僵硬不舒，伴上肢疼痛或麻木，上背部肌肉酸痛，头部活动明显受限，为中老年人常见病和多发病。近年来，因为工作繁重和精神紧张，以及电脑使用的普及，青年人的发病率也逐渐上升。对于颈肩综合征，现代医学基本没有合适的治疗方法，中药内服和外用从疗效上来说远不如针灸快捷。笔者近年来采用辨证求因、详定经络、选择细针、候气为先等诊断和治疗方法，从辨证到治疗形成了一整套的方案，现将辨证思路和治疗方法阐述如下。

1　辨证求因。详辨脏腑经络

对来诊患者的资料分析表明，大多数患者曾接受过针灸、按摩、理疗等中西医多种方法的治疗，有的患者还服用过中西药物。导致长期不愈的原因，一是因为治疗方法不当而迁延日久，二是因各种原因未能坚持治疗而缠绵不愈，三是因针刺的疼痛刺激让患者对针灸产生恐惧感而延误治疗。

对于颈肩综合征的主要病因病机，文献报道有以下几方面的认识：①气血不足，营卫不固，风寒湿邪乘虚而入，导致督阳闭阻，经络不通；②慢性劳损，体虚复感风寒湿邪；③内有肝肾素亏，外有营卫失固，肩部易受风、寒、湿邪侵袭．④局部的经气不通、气血瘀滞。这些认识概括了本病为原有身体内部气血或脏腑虚损，导致卫外不固，风寒湿邪入侵经络肌腠，致经气运行障碍、气血不荣经络或经气瘀滞于局部的病机。但是在临床实践中，如何将上述认识的普遍性与每位患者的特殊性相结合，便成为准确辨证论治的关键问题所在。

患者虽以颈肩部疼痛不舒、颈部活动受限为主要临床表现，但因为病程较长，支持辨证论治的数据常不充分，给病性的判定带来一定的难度，需要对病变部位所属的经络脏腑进行仔细的考察。从病变的部位与脏腑的关系来看，联系最紧密的当属心肺二脏。从经络的分布探讨，颈肩部所循行的经络有来自手部的三阳经以及督脉和足太阳膀胱经。从疼痛部位与经络的关系分析，主要涉及的经络有手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经。督脉循行颈背部正中，虽然在颈部的循行部位常没有明显的痛点，但其统督全身阳气，与颈肩部气血的关系也应足够重视。

经络中运行的气血，来源于脾胃的生化，肝脏的储藏，肺脏的敷布，心气的推动，且肾中的阳气为气血运行的原动力。在辨证中对所涉及的脏腑应纳入诊治体系中综合考虑。实践证明，判断脏腑气血的盈亏，必须重视脉诊的应用。患者的脉象以细脉居多，一般为细弦、细弱、沉细或沉紧，有时见涩脉。细弦者多伴肝血虚，致血不养筋；细弱者多伴脾肺气虚，营卫之气失充，肌腠失于濡养；沉细者多伴脾肾虚寒，寒主收引，致肌肉僵硬不舒；沉紧者多为内有虚寒，复感风寒而致；涩脉为经络气血阻滞，多见于病程长的患者。在患者的脉象中多不见濡脉，表明颈肩综合征患者感受湿邪的可能性不大。

2　切诊经脉，准确定位腧穴

目前文献报道的治疗方法，可以看出切诊在诊治中的重要作用。切诊时以“手触查灶”法查出“筋结病灶”定为压痛点。针刺取肩胛骨内侧缘压痛点、肩背部阿是穴等部位。

细致的切诊是诊治颈肩综合征中关键的一环。在局部切诊的同时，除疼痛部位处切诊外，经络的切诊亦不可忽视。因颈肩综合征的病变部位属于上焦，对于上焦所属部位的经络以及循行全身之经络中与肩颈部有联系的各经，均应详细诊察。明代秦景明在其所著《证因脉治》中，对经脉与肩部的联系进行了系统的总结，在“肩背痛论”篇论述到：“《内经》云：西风生于秋，病在肺，腧在肩背，则肩背之痛，乃肺之分野。且手阳明大肠之脉，循臂上廉，上肩出髑骨之前廉，上出柱骨，下入缺盆络肺，其支别者，从缺盆，上颈贯颊。又云，手太阳小肠之脉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆，其支别者，从缺盆循颈，上颊，按此论之，则肩背肺俞之痛，乃肺与大小肠为患矣。故肺病则缺盆中痛，肩背痛；大肠病，则耳后肩孺肘臂皆痛；小肠病，则肩孺肘臂肿痛。故凡背部肺腑作痛，要分别右左二腧，外感内伤，有余不足。若右肺腧缺盆痛，此肺与大肠之症；若左肺腧缺盆痛，乃是肺与小肠症也，以左右而分大肠小肠；至肺腧，则左右皆属肺也。然太阳膀胱之脉，亦在于背，但膀胱太阳之病，满背皆痛，不比肺痛，止在肺腧缺盆也。”秦氏之论对颈肩综合征的辨证和治疗具重要的指导意义，但对足太阳膀胱经与肩臂及上背痛的关系和笔者的临床观察不符，亦未论及督脉在辨证和治疗中的作用。

在针刺取穴上，通过长期临床观察，笔者总结了4个方面的经验。属于肺(经)病者，取颈部夹脊穴、颈肩臂部阿是穴为主，辅以患侧列缺、尺泽、侠白、云门、中府、肺俞；属大肠(经)病者，同样取颈部夹脊穴、颈肩臂部阿是穴为主，辅以合谷、温溜、手三里、曲池、肩髑；属小肠(经)病者，取颈部及上背部夹脊穴、颈肩臂部阿是穴为主，辅以养老、支正、小海、肩贞、孺俞、天宗、肩外俞、肩中俞；属于膀胱(经)病者，取天柱、颈部及上背部夹脊穴、大杼、风门、肺俞、厥阴俞、心俞、膈俞、膏肓、谚谙。以上述取穴为主，兼补脾胃之气以养经，加取中脘、足三里；补益肾气以振阳，再取关元、肾俞；调补督阳以正脊，兼取大椎。

取上述穴位，隔日针刺1次，10次为一疗程。疗程问休息1周。

3　重视操作，温通气血经络

随着文化的进步和社会的发展，人们的生活方式发生了改变，肌肤腠理的结构也存在明显变化，表现为肌肤对疼痛敏感性增加，心理上对疼痛的耐受力减弱，传统针灸追求的刺入时“得气”的方法已不能较好地适应目前临床治疗的实际需要。

目前文献报道的针刺方法，基本上是常规的补泻手法，都强调刺入时的得气效应，仅有1篇文献介绍了独自研究的针法，该针法以“固灶行针、一孔多针、移行点刺、筋头分刺、快进快出”为操作要领，配经络腧穴时也强刺激而不留针。

笔者的临床观察表明，直径较粗的针具以及操作中追求较强得气的针刺方法常令患者望而生畏，甚至有的患者因针刺后的不适感而对针灸治疗产生了恐惧心理。大部分患者来诊时首先关心的是针刺时是否疼痛。因此，消除针刺时的疼痛是开展成功治疗的基础。除耐心向患者解释外，可以让患者体验一两针，实际感受针刺后的感觉，以取得信任，争取患者配合治疗。在针具选择上，根据笔者的经验，以直径为0．20mm的不锈钢针为好。为加快进针速

度，减轻刺入时的疼痛，可用针管辅助进针。实践证明，这种针刺方法具有定穴准确、刺入迅速、针刺无痛、易于行针等优点。

颈肩综合征患者，在病机上常为气血不足、风寒入侵经络所致。长期气血不畅，对于病程较长的患者，当辅以温通法治之。具体操作方法是，采用直径为0.20mm、长度为50mm的细针，准确取穴后，辅以针管进针，以超浅刺法逐穴刺入，待所取的穴位完全入针后，留针5分钟。然后再气沉丹田，呼气时行重按法徐徐刺入，患者有感觉后停针，再留针5～10分钟，留针过程中患者大多会出现舒服的针感。再依前法增加针刺深度，使所取各穴均有明显的针感。此时在针刺部位垫上厚纸片，针柄上套1cm长的艾炷(从灸条剪切)，旺火点燃，待艾燃完后取针。在施温针的经穴处可出现热力深透人肌腠的感觉，有的患者还出现颈肩部或上身微微出汗的现象。

4　着重平调，浅刺候气为要

病程长的颈肩综合征患者，大都接受过针灸、按摩、理疗、中药等治疗，有的患者还自购风湿膏药贴敷局部，导致患部感觉迟钝，针刺后不易出现得气反应。因此治疗时不可强行运针以求“得气”，以免损伤经络正气，反致气机运行失畅。笔者在临床治疗中，暂时搁置了追求得气的治疗方法，采用轻刺平调、候气为要的治疗思路：首先浅刺留针，静候气至，重按刺入，针紧即停，继续留针候气，再行针至穴位深部。不仅患者容易接受这种无痛针法，而且达到了预期的临床疗效。有的患者虽未出现明显酸麻胀痛的“得气”针感，但症状缓解明显。在陆寿康主编的《针刺手法百家集成》中提出了“隐性气至”的观点：“不少病人在针刺后常没有明显的针感，但其症状可明显缓解或消失，临床体征有所改善，功能有所恢复。这种现象常出现在远端取穴和耳针、腕踝针、眼针、头针等施术过程中，称为‘隐性气至”’。笔者部分同意这种观点，但从临床实际来看，轻刺平调的针法虽在针后未立即出现酸麻重胀的明显得气感，但留针及行针过程中，大部分患者诉针刺部位和经络循行之处有舒适的感觉，出现颈肩手臂经络有经气贯通的针感，可认为是留针候气而出现的延迟得气反应。

5　增强经气，调补脾肾之气

在脉诊部分谈到，本病患者的脉象多见细脉，伴有面色无华、全身乏力的症状，提示经络气血不足为本病发病机制中重要的一环。脾胃为后天之本，腐熟消化水谷以摄取营养成分，通过经络运行全身，滋养脏腑、肌肉、关节。中老年人由于脾胃功能下降，气血生化不足；年轻人因工作忙碌，生活失去正常节奏，易致脾胃功能失调，或因长期工作压力太大而致肝郁不舒，进而损及脾土，影响脾的运化功能。对于此类患者如果只重视疼痛局部的针灸治疗，虽能达到缓解疼痛的效果，但远期疗效不甚理想。因此，在重视局部及相关经络的治疗外，增强脾胃功能也是治疗中不可缺少的环节。在上述取穴的同时，加取中脘、足三里，可明显加快颈肩臂疼痛的缓解，并可收到巩固疗效之功。如果伴有性情急躁、失眠、多梦、便秘等症状，在取颈肩部局部腧穴之前，取背部五脏俞以调补脏腑之气，可收捷效。

足太阳膀胱经循行颈及上背部，肾合膀胱，调补肾气不仅可以加快颈肩部位疼痛的消除，对于巩固治疗效果也具有重要意义。因此，在辨证取穴上常加肾俞、关元，以培补肾气。

6　阳气不达。开通手足四关

很多女性患者存在颈肩综合征的同时，伴有四肢不温、甚至入睡后手足也长时间无法捂热的症状。有的患者冬天甚至须穿厚袜才能入睡，少数人夏天入睡时也须穿上袜子。望诊可见手、足部皮肤泛黄或苍白，触之发凉，同时多伴胃纳不佳、全身乏力、小便清长、夜尿频多等症状。该类患者长时间从事坐姿工作者居多，而且平时运动较少。综合病史资料表明，引起四肢不温的病机为脾肾阳虚，阳气不能畅达和温煦四肢末梢。对于畅达阳气的治疗要点，需先补脾肾之阳，再行通达之法为要。先取中脘、气海、足三里，以补法重按轻提行针，留针5分钟取针；再针四关穴即合谷、太冲，仍按前法补法行针，留针5分钟后取针；第3步再根据本文第2部分所述的取穴方法，在颈肩部进行局部辨证施针。

合谷、太冲，即针灸临床上常用的四关穴，明代的徐凤在《针灸大全》中记载：“四关者，五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，太冲、合谷也”。针刺合谷、太冲，不仅具有宣畅阳气以达四末之效，同时可配合治疗颈肩部的疼痛和因之而引起的手臂部肌肉麻木。对于常有四肢末端发凉的患者，需先补充和畅达阳气，再取四关穴，不仅可解除手足发凉的症状，颈肩部的疼痛也易于根除。

7 结语

目前，颈肩综合征的治疗方法有针灸、按摩、理疗和中药内服及外敷，但针灸治疗的病例仍占大多数。从笔者在临床上系统观察的众多病例来看，辨证论治的思路对于疗效的取得及维持至关重要。首先必须在诊断上下功夫，其次是合理选穴。施治时，针刺的方法尤为重要。患者经过笔者的一整套方案治疗后，基本上都能取得满意的疗效。但是从诊治的病例中也发现，针灸治疗方法不当也是目前导致颈肩综合征长期迁延不愈的主要原因之一。其中有代表性的一为针刺操作者手指功力不够，进针时患者疼痛感明显，导致患者对针灸治疗产生抵触情绪；二为进针时一味追求得气的酸麻重胀感觉，易致刺激过度，耗伤经络正气；三是取穴偏重于疼痛局部的阿是穴，对经络的循行以及所联系的脏腑功能重视不够。需要指出的是，颈肩综合征采用针灸治疗已经有较好临床疗效，但近年来的报道中，仍有加电针、或加按摩、或做离子透入、或穴位注射、或中药熏洗，将众多方法进行叠加治疗者，这将会造成治疗的复杂化，反而引起局部的肌肉和肌腱功能障碍。

颈肩综合征针灸治疗的辨证指南和治疗方法还未有统一的标准，笔者在临床研究中得出的治疗方案和针刺方法是，辨证详细，进针无痛，患者得气均匀舒适。此法疗效持久，可以推荐作为颈肩综合征治疗的优选方法之一。另外，颈肩综合征在实验研究上还没有合适的动物模型，针灸治疗的机制研究工作难度较大。笔者在临床治疗的同时，也在进行建立符合本病的动物模型的研究，有关工作正在进行之中。