V型斜视的临床分析及手术治疗

[摘要] 目的：探讨V型斜视的病因、临床表现、手术方法及疗效。方法：分析2007年11月至2009年11月手术治疗46例V型斜视的治疗效果，所有病例均用三棱镜或同视机检查9个诊断眼位，根据有无下斜肌功能异常分别选择下斜肌减弱术或/和水平直肌移位术，即下斜肌断腱术、下斜肌后徙转位术、内外直肌后徙或联合上下移位，术后观察眼位、斜肌功能、双眼单视功能，随访时间1~24月，平均10月。结果：V型斜视占同期水平斜视患者14.2%，其中V型外斜视34例，V型内斜视12例，术后除1例欠矫外，余均正位。结论：V型斜视是一种常见的斜视类型，发病原因以斜肌功能异常为主，常合并水平斜视，外斜视多于内斜视。根据引起V型斜视的病因选择不同的手术方法可获得满意的手术效果。

[关键词] V型斜视 眼外肌 手术

A-V型斜视是一种在垂直方向上具有非共同性的水平斜视的亚型，占水平斜视15%~25%[1]，V型斜视是向下注视时集合增大，眼位变化像“V”字，常伴有单侧或双侧下斜肌功能亢进。现将我院2007年11月至2009年11月住院治疗46例V型斜视的病例资料及手术效果进行分析。

1 对象和方法

1.1 一般资料

46例V型斜视中V型外斜视34例，V型内斜视12例，男27例，女19例，年龄3岁~41岁，随访时间1~24个月，平均10个月。

1.2 检查方法及临床诊断

眼科常规检查，有屈光不正戴矫正眼镜，分别测定裸眼和戴镜的斜视度。角膜映光法及三棱镜遮盖法测定33cm正前方、上转25°、下转25°的水平斜视度，6m正前方斜视度，根据中华医学会眼科学会全国儿童弱视斜视防治组规定[2]，水平斜视斜视角差值≥15为V型斜视的诊断标准。46例V型斜视向上和向下注视斜视度差为15~50，平均32，其中15~25者34例，25~40者8例，45~50者4例。眼球运动检查：通过6个方位眼球运动检查和同视机9个诊断眼位检查、歪头试验及眼底照相判定6条眼外肌功能。46例中单侧下斜肌亢进9例，双侧下斜肌亢进26例，其中合并 DVD者4例。用Bigolim线状镜和Titmus立体视觉检查图检查双眼视觉状态和立体视功能，术前5例患者有立体视功能，11例患者具有同时视，余均无同时视。

1.3 手术方法

根据有无斜肌功能异常分别选择斜肌手术或/和水平肌肉移位。

V型外斜视：单侧或双侧外直肌后徙+下斜肌断腱术21例，双侧外直肌后徙+内直肌缩短+下斜肌断腱术6例，双侧外直肌后徙移位或+内直肌缩短移位7例。其中4例DVD行下斜肌后徙转位术。

V型内斜视：双侧内直肌后徙+下斜肌断腱术6例，双侧内直肌后徙+外直肌缩短+下斜肌断腱术2例，内直肌后徙移位+外直肌缩短移位4例。

2 结果

2.1 眼位

46例患者中39例正前方V征消失，6例原在位及向下注视时正位，向上方注视时仍有10~15的斜视度，1例原在位及向上注视时正位，向下方注视时存在内斜≤10，但较术前明显好转。

2.2 下斜肌亢进矫正情况

35例下斜肌亢进的V型斜视术后下斜肌亢进均消失，眼底外旋均不同程度减轻或消失，6例术前有代偿头位者术后消失或改善，4例合并DVD者，术后均无明显表现。

2.3 双眼单视功能

随访期间11例原有同时视者术后自发产生立体视，共21例获得同时视功能和不同程度的融合功能，其中16例（包括术前具有立体视功能者）获得立体视，9例仍无双眼单视功能。

3 讨论

3.1发病率及发病机制

A-V型斜视在临床中并不少见，Costenbader[3]报道占斜视病例的12.5%~25%，国内报道[1]5%~20%，其中V征在A-V征的比例为64%[3]，国内统计[5]12岁以下V型斜视的发病率与此相似。我院自2007年11月至2009年11月共收治V型斜视46例，占同期收治斜视患者324例的15%，其中V型外斜视34例，V型内斜视12例。

A-V综合症的病因目前尚无定论，主要有以下几种学说：⑴眼外肌功能异常学说；⑵解剖学说；⑶神经学说；⑷集合和融合缺陷；⑸遗传学说等。目前多数学者认为以眼外肌功能异常为多见，通常以斜肌功能异常为主要原因。不论是原发性下斜肌功能亢进还是由于上斜肌麻痹引起的继发性下斜肌功能亢进，在眼上转时，都使双眼集合力减弱，外展力增强而使内斜度数减少，外斜度数变大，产生V征，本组病例下斜肌亢进25例，行下斜肌减弱术后明显矫正了V征，结果表明下斜肌功能亢进在V型斜视中起了主要作用。

3.2 手术方式

斜肌功能异常者以减弱亢进的斜肌来矫正，本组病例中35例下斜肌亢进患者均行下斜肌断腱术，其中4例合并DVD行下斜肌后徙转位术，术后下斜肌亢进均消失，DVD无明显表现，所有患者术后无一例出现继发性下斜视和旋转性斜视。

对于无斜肌功能异常的V型斜视，进行水平肌的垂直移位来矫正。通过改变肌肉在巩膜上的接触弧与眼球转动中心的关系，使水平肌肉的内外转动力随肌肉垂直移位而发生相应变化，使V征得以矫正，本组共有11例无斜肌功能异常而行水平直肌垂直移位，术后V征消失。

V型斜视是一类较常见的斜视，正确的手术可获得较为理想的效果，Duke-Elder[6]强调在治疗儿童内外斜视时必须先详细检查是否同时伴有A-V征，因为矫正A-V征对于双眼单视的建立极为有利。手术设计时，必须尽可能了解其原因，明确有无斜肌功能异常及双眼视功能状况，以便选择正确的手术方案[7]。

参考文献：

[1] 李凤鸣.眼科全书(下册)[M].北京:人民卫生出版社,1996:2874．

[2] 中华眼科学分会全国儿童弱视斜视防治学组.斜视的分类[J].中国斜视与小儿眼科杂志,1996,(3):97

[3] Costenbader FD．Introduction in sysposium：The A and V pattern instrabismus[J].Trans Am Acad Ophthalmology Otolaryngol，1964,68:354．

[4] 陈斯同,等.A-V综合征[J].中华眼科杂志,1984,20(3):135

[5] 杨景存.眼外肌学[M].郑州:河南科学技术出版社,1994:136-137．

[6] Duke-Elder.In:System of Ophthalmology. Vol.16.London:Kimpton.1973:771-816.

[7] 徐国兴.眼科学基础[M].台北:台湾新文京开发出版股份有限公司,2008:507-508．