前列腺增生伴PSA升高,能否做微创手术

专家简介

王忠 上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科主任医师、教授、博士生导师，泌尿外科主任、临床医学院副院长，中华医学会男科学分会副主任委员。熟练掌握各种复杂手术以及微创手术，擅长微创前列腺剜除术和前列腺癌根治术。

门诊时间：周二上午，周四下午

最近，有一位70多岁的老先生来到门诊。他拿出在别的医院做的一摞检查单，其中一张单子上写着：“前列腺肥大II度，有排尿困难。”另一张单子上写的则是：“PSA达10～17纳克/毫升，不排除前列腺癌。”患者咨询：“我现在前列腺增生症状很严重，影响排尿，想做微创手术解决排尿的问题，但我问过主治医生，他说这种情况下不主张微创手术，担心可能导致癌细胞转移。我该怎么办？”

PSA升高，并一定是前列腺癌

PSA的全称是前列腺特异性抗原，是目前应用最为广泛的前列腺癌早期筛查血清标志物，在检测前列腺癌方面发挥着巨大作用。但是，它也有很多缺陷，尤其是“特异性”较低。就是说，PSA并不是肿瘤“特有”，一些非肿瘤性疾病，比如良性前列腺增生、前列腺炎、尿路感染等都会引起PSA升高。此外，PSA水平也容易受到其他因素影响而发生变化，比如前列腺按摩或触诊、经直肠前列腺超声检查，以及等。血液样本的处理过程，即不同实验室的操作过程及检测过程，也可能影响PSA的结果。

很难界定PSA达到多少才是前列腺癌，目前世界范围内最常用的界定值为4纳克/毫升，但其特异性仍低，会产生很多假阳性的诊断。在中国，界定值为PSA 在10.1～20 纳克/毫升，但也不能确定就是前列腺癌。

确诊前列腺癌，需要进一步检查

这位患者PSA达10～17纳克/毫升，的确不能排除前列腺癌，但不能就此断定该患者就是前列腺癌，因为其他疾病或情况下也可以造成PSA升高。前列腺癌的诊断还需要结合直肠指诊、经直肠前列腺超声、磁共振检查等，最终确诊需要做前列腺穿刺活检。由于穿刺活检有一定的漏检率，可能需要重复穿刺。如果2次穿刺都是阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道诊断性前列腺切除术，将标本送病理检查。

如果最终穿刺或电切病理证实为前列腺癌，在无手术禁忌证情况下，首选前列腺癌根治性手术。如果患者存在明显手术禁忌证（患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等；有严重出血倾向；已有远处淋巴结转移或多处骨转移；预期寿命不足10年等），或患者及家属拒绝接受根治性手术，可考虑保守治疗，改善症状。保守治疗的方法常见的是雄激素去势治疗，包括使用药物去除雄激素、切除双侧等手段。这些治疗在一定程度上可以缩小前列腺体积，改善排尿症状。

患晚期前列腺癌，微创手术不是禁忌

经去雄激素等内分泌治疗以后仍然存在排尿困难的晚期前列腺癌患者，可以采用经尿道前列腺切除等微创手术，切除的程度以整个尿路达到通畅为原则。此时手术的主要目的并不是治疗前列腺癌，而仅仅是一种改善排尿症状的姑息性手术。经尿道手术能迅速缓解梗阻，同时能控制肿瘤坏死和出血，减少肿瘤体积。

电切术等微创手术虽然有导致癌细胞转移的可能，但是高频电刀产生的高温使大部分肿瘤细胞死亡，即使少量肿瘤细胞进入血液循环，由于雄激素去除和抗雄激素药物的使用，肿瘤细胞缺乏必要的生长环境，难以继续存活。国内外的研究结果大多表明，此类微创手术姑息治疗晚期前列腺癌安全有效，不会引起癌肿的扩散和转移。

总结

单纯的PSA升高，并不能代表一定是前列腺癌， 如果最终病理证实为前列腺癌，早期局限性前列腺癌首先考虑行前列腺癌根治性手术，而晚期高危前列腺癌同时伴排尿困难无法行根治手术时，可考虑行姑息性经尿道前列腺切除术，同时可配合雄激素去势治疗和（或）放射治疗。