巨大脊髓脊膜膨出破溃伴感染的治疗策略

摘要目的：探讨巨大脊髓脊膜膨出破溃伴感染的治疗策略及愈后。方法：回顾性分析巨大脊髓脊膜膨出破溃伴感染的患儿的临床资料，采取不同的手术方式和处理措施，观察愈后效果。结果：11例患儿中，早期4例采取切除膨出囊肿后，在张力较大的情况下，直接缝合皮肤，其中3例出现切口坏死、裂开、漏液，需后期长期换药，再次缝合；而后期的7例采取转移皮瓣减张缝合，皮瓣下留置负压引流，除1例感染裂开外，其余患儿切口均一期愈合，无裂开及漏液发生。结论：采用转移皮瓣及皮瓣下负压引流，治疗巨大脊髓脊膜膨出破溃伴感染效果明显优于其他方法。

关键词 巨大脊髓脊膜膨出破溃伴感染 转移皮瓣 减张缝合 负压引流

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.188

巨大脊髓脊膜膨出是一种严重的神经管先天发育畸形，是部分性脊柱裂中严重程度仅次于脊髓外翻的一种畸形。脊髓脊膜膨出囊肿大小不一，部位各异，自颈项部至腰骶部均可出现，大小有如花生米至馒头大小，大部分膨出囊肿表面覆盖正常皮肤，厚薄不一，大多较薄，囊内充满液体，并可被纤维束带分隔成小囊腔或小房，可互不通畅。而小部分膨出的囊肿表面无正常皮肤覆盖，代之以暗紫色菲薄上皮组织，邻近基底部有正常皮肤，这类患儿往往出生数天，囊肿即破溃感染，继而出现发热，膨出囊渗液、化脓等，给手术造成较大困难。

资料与方法

一般资料：2004～2010收治巨大脊髓脊膜膨出(囊肿沿正常皮肤边缘切除后，对合时缺损面积在3cm×3cm以上者)破溃伴感染的新生儿11例。2004～2006年收治4例，男2例，女2例。2007～2010年收治7例，男4例，女3例，年龄5～25天。膨出囊大小5cm×5cm～10cm×10cm，囊肿切除后，皮肤缺损面积均在3×3cm2以上。

治疗方法：2004～2006年收治的4例患者，采取常规方法将囊肿切除，尽可能还纳所有的神经纤维，严密缝合囊颈处硬脊膜，将缺损周边的皮肤沿筋膜层尽量向两侧松解，在较大张力下间断缝合皮下和皮肤，不放置引流。2007～2010年收治的7例患儿，手术方法有所改进。首先沿囊肿有正常皮肤的边缘切开囊壁表层，沿筋膜层剥离至囊颈处，纵向完全切开囊壁硬膜层，释放囊液，小心剥离尚有功能的神经纤维，还纳于椎管内，严密缝合硬脊膜，周围有肌肉的可严密缝合，覆盖于硬脊膜上层，若无肌肉，可贴服明胶海绵，表面涂以生物胶，防止脑脊液渗漏，然后根据皮肤缺损大小，设计一侧或双侧带蒂转移皮瓣，一般若缺损＜5cm×5cm，可做一侧弧形皮瓣。若缺损在5cm×5cm以上，则需做双侧弧形皮瓣，转移皮瓣，使皮肤在较小张力下间断缝合，皮瓣下放置负压吸引管引流，减少皮下积液的发生，并能尽快排除感染坏死物质。

结果

2004～2006年收治的4例患儿，有3例出现切口感染，皮缘坏死、裂开，脑脊液渗漏，经长期换药及抗感染治疗，伤口情况好转，新生肉芽组织形成，再次缝合伤口，仅有1例切口一期愈合。2007～2010年收治的7例患儿，除1例因高度营养不良伤口感染，裂开外，余6例均一期愈合，术后4天拔除负压吸引管，9天拆除缝线。

讨论

脊髓脊膜膨出手术是一类手术要求较高、较精细的手术，术后恢复良否与手术技巧密切相关。原则是尽量保留原有的神经功能，尽可能的松解粘连，从而减少脊髓栓系的发生，并尽可能减少手术对神经的新损伤，而加重患儿的功能障碍，但是巨大的脊髓脊膜膨出伴皮肤破溃并感染的手术难度则大大增加，因为此类手术需要解决以下几个问题：①感染创面的手术，术前、术中、术后的处理都是十分重要的。术前处理要静滴抗生素，抗感染减轻发热、菌血症等全身症状，为手术得以安全进行创造条件。局部感染创面加强换药，以双氧水、碘伏等反复消毒，并以碘伏纱布覆盖创面。术中处理，术中反复以双氧水、碘伏水冲洗创面杀菌。皮下留置负压引流，减少死腔及积液的发生，并使坏死组织尽快排出创腔，加快愈合。术后需要每天换药，并以碘伏纱布覆盖伤口。②对术后可能发生的脑脊液漏的问题，主要在于手术中的处理，术中膨出囊颈缝合要可靠，缝合后再涂以生物胶或耳脑胶以严密封闭可能的漏口。③对于囊肿切除后遗留巨大的皮肤缺损的处理，通常情况下将缺损边缘皮肤沿筋膜层充分松解后强力对拉缝合，并不是明智的选择,往往出现因皮缘张力过大而造成的坏死，裂开，为后期造成较大的麻烦。对于缺损面积＞3cm×3cm的创面,应采取转移皮瓣的方式覆盖创面，若缺损更大，＞5cm×5cm，则应采取双侧转移皮瓣，这样能有效地减少皮肤的张力，为切口良好愈合创造条件。④此类患儿往往营养不良，加之术中失血，更使患儿的全身情况变差，故术中应常规输血30～50ml，术后可间断给于血浆50ml/次，以提高患儿的抗病能力，促进切口的愈合。