分娩方式、胶原代谢在产后压力性尿失禁发生中的作用

[摘要] 目的 探讨不同的分娩方式和胶原蛋白特异性代谢产物吡啶酚与产后压力性尿失禁的相关性。 方法 选取2011年1月～2012年1月在广州市红十字会医院行产前检查、分娩并分娩后复查的产妇82例作为研究对象，根据不同的分娩方式分为阴道分娩组42例，选择性剖宫产组40例，比较两组产妇产后压力性尿失禁发生情况，并分析其相关因素，使用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定尿吡啶酚的浓度。 结果 ①产后6～8周压力性尿失禁的总发生率为15.9%（13/82），其中阴道分娩组为26.2%（11/42），选择性剖宫产组为5.0%（2/40），阴道分娩组产后6～8周压力性尿失禁发生率高于选择性剖宫产组，差异有统计学意义（P < 0.05）。②孕期发生尿失禁、分娩方式及新生儿体重是产后发生压力性尿失禁的主要影响因素（P < 0.05）。③产后6～8周尿吡啶酚/肌酐值：阴道分娩组为（24.61 ±2.27）nmol/mmol，选择性剖宫产组为（22.11±3.55）nmol/mmol，阴道分娩组高于选择性剖宫产组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 经阴道分娩的产妇产后压力性尿失禁的发生率及尿吡啶酚的浓度较选择性剖宫产产妇高。

[关键词] 压力性尿失禁；分娩方式；胶原代谢；尿吡啶酚

[中图分类号] R694.54 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（a）-0033-04

国际尿控协会对尿失禁的定义是：确定构成社会和卫生问题，且客观上能被证实的不自主的尿液流出。女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在正常情况下无遗尿，在逼尿肌没有收缩的情况下，腹压升高时尿液不自主从尿道外口溢出的现象。尽管女性SUI并不威胁生命，但在很大程度上严重影响了患者的生活质量，包括心理、社交、等。据学者报道，我国各地SUI发生率不同，大致徘徊在10%～30%[1]，年龄、分娩方式、盆腔手术史等均是引起女性SUI的主要因素。但由于SUI的发病机制尚不完全清楚，如何从以SUI最佳治疗效果为主要模式转向以预防SUI的发生为主要模式，是进一步研究的方向。本研究通过对阴道顺产及选择性剖宫产产妇SUI发生率进行比较，分析其影响因素，并使用ELISA法测定尿吡啶酚（urine pyridinoline，uPYD）的浓度，以探讨不同的分娩方式、胶原蛋白特异性代谢产物与产后SUI发生的关系，旨在为预防SUI提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年1月在广州市红十字会医院妇产科进行产前检查、分娩及产后复查的产妇82例。入选标准：年龄23～34 岁，单胎足月，无盆腔手术病史，无产科严重合并症及并发症，产后恶露干净。排除标准：产后阴道炎和泌尿系感染。按分娩方式不同，将产妇分为阴道分娩组（n = 42）及选择性剖宫产组（n = 40）。两组产妇在年龄、身高、体重指数、孕龄以及新生儿体重方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 检测指标 ①于分娩前1 h行尿垫试验。根据国际尿控学会推荐方案：试验持续1 h，试验一旦开始患者不能排尿。试验前预先在患者会阴放置经称重的干燥尿垫；试验初期15 min患者喝500 mL白开水，卧床休息；之后30 min患者行走并上下台阶；以后15 min患者应坐立10次，用力咳10次，跑步1 min，拾起地面5个小物体再用自来水洗手1 min。在试验60 min结束时，将放置的尿垫称重，要求患者排尿并测尿量。②超声检测残余尿量。排尿后立即行B型超声检查测定膀胱内残余尿量。③于产后6～8周采用ELISA法测定uPYD的浓度。

1.2.2 诊断标准 按照国际尿控协会2003年制定的标准，根据产妇的临床症状及尿垫试验诊断SUI[2]。根据超声测定残余尿量结果排除充溢性尿失禁。产后SUI分级采用以下标准判断：Ⅰ度： 咳嗽等腹压增高时偶有尿失禁；Ⅱ度： 任何屏气或腹压增高时都有尿失禁；Ⅲ度： 直立时即有尿失禁；Ⅳ度： 直立或斜卧时都有尿失禁。

1.2.3 尿吡啶酚检测方法 留取空腹中段晨尿5 mL，避光，置于-20℃保存备检。应用ELISA法检测uPYD，试剂盒为美国TSZ公司生产，实验中避免日光照射，最终样本浓度以同一份标本的肌酐（Cr）浓度校正后得到。尿Cr测定采用日立公司生产的全自动生化分析仪（7600-020）。ELISA法：分别设空白孔（空白对照孔不加样品及酶标试剂）、标准孔、待测样品孔。在标准孔内依次加入50 μL不同浓度的标准品，在待测样品孔内先加入样品稀释液40 μL，再加入待测样品10 μL，混匀后酶标板加上封板膜，37℃温育30 min，将液体甩干，每孔加满洗涤液，静置30 s后弃去，如此反复5次，拍干。每孔加入酶标试剂50 μL，空白孔除外，酶标板加上封板膜，37℃温育30 min，将液体甩干，每孔加满洗涤液，静置30 s后弃去，如此反复5次，拍干。每孔先加入显色液A 50 μL，再加入显色液B 50 μL，轻轻震荡混匀，37℃避光显色10 min，加终止液50 μL，颜色由蓝色立转黄色，然后用分光光度计测得吸光度值后计算浓度。同一尿样，同时进行Cr的检测，以校正PYD检测中因尿液浓缩程度不同而可能出现的误差，最终结果以PYD/Cr（nmol/mmol）表示。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用单因素Logistic回归分析探讨影响产后SUI发生的相关因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产后压力性尿失禁的发生率

产后SUI的总发生率为15.9%（13/82），其中，阴道顺产组为26.2%（11/42），选择性剖宫产组为5.0%（2/40），选择性剖宫产组产后SUI发生率低于阴道顺产组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组产后SUI分级情况见表2。

2.2 产后压力性尿失禁发生的相关因素

因变量赋值以有产后压力性尿失禁症状者为1，无症状者为0，采用Logistic回归分析法进行单因素分析，研究产妇年龄、体重指数、孕期发生尿失禁、妊娠次数、分娩方式及新生儿体重对产后SUI的影响（自变量），自变量分类和赋值方法见表3。结果显示，孕期发生尿失禁（OR=4.684，95%CI 1.035～6.679，P = 0.048）、分娩方式（OR=5.976，95%CI 1.227～8.553，P = 0.039，）及新生儿体重（OR=2.013，95%CI 1.005～3.021，P = 0.002）是产后发生SUI的主要影响因素，选择性剖宫产术可降低产后SUI的发生率，孕期发生尿失禁、新生儿出生体重增加可导致发生产后SUI的风险加大。见表4。

2.3 两组产后uPYD/uCr值比较

阴道分娩组产后uPYD/uCr值为（24.61±2.27）nmol/mmol，选择性剖宫产组为（22.11±3.55）nmol/mmol。选择性剖宫产组产后uPYD/uCr值低于阴道分娩组，差异有统计学意义（t = 9.541，P < 0.05）。

3 讨论

SUI是盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）之一，是各种类型尿失禁中最常见的一种，对于生育年龄妇女，由于妊娠或分娩所导致的尿失禁称产后SUI。随着人们对生活质量要求的不断提高，女性尿失禁及产后SUI问题在全世界范围内日益受到高度关注。国内外关于产后SUI的发生率报道不一。有研究显示，产后SUI的发病机制是经阴道分娩产妇的在分娩过程中盆底神经、韧带、肌肉组织的直接损伤导致了肛提肌的结构及功能改变，引起盆底结构的松弛；而非经阴道分娩的产妇由于剖宫产手术操作时可能导致盆腔神经、肌肉的损伤，引起下尿路解剖位置的改变从而导致SUI的发生[3]。国内王小榕等[4]采用问卷方式调查孕产妇分娩方式及与分娩有关的产科因素对产后SUI发生的影响，认为产钳助产及阴道顺产产妇的产后SUI发生率高于剖宫产组。张晓薇等[5]随访了选择性剖宫产与阴道顺产的产妇产后早期SUI的发生率，认为选择性剖宫产可以减少产后SUI发生的风险，这与O'Boyle等[6]的报道结果相近。本研究采用尿垫试验发现，选择性剖宫产组在产后6～8周SUI的发生率低于阴道顺产组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示剖宫产可以使产后SUI发生率降低；本研究还显示，孕期发生尿失禁、阴道分娩及新生儿体重是产后发生SUI的主要影响因素（P < 0.05），与上述研究调查结果的观点相近。与之相反，McKinnie等[7]的研究表明，妊娠增加SUI的危险性，与经阴道分娩相比，剖宫产并不降低SUI的危险性。

影响女性发生SUI的因素有很多，但迄今为止，SUI发生的原因和确切的机制尚未研究清晰，现在比较公认的是1990年Petros等[8]提出的“整体理论”和1994年DeLancey[9]提出 的“吊床学说”。近年来，关于SUI病因病机的研究逐渐集中到妊娠、分娩、盆底支持组织的影像学改变、胶原蛋白形态、微观结构及代谢等方面。目前，多数学者认为，盆底支持组织的胶原蛋白形态、组成、结构的改变是SUI发生的重要因素，而盆底支持组织的影像学、超微结构的变化是胶原蛋白代谢异常的结果。Chen等[10]认为，盆底结缔组织中总胶原蛋白含量的下降导致韧带、筋膜松弛，吊床结构不能充分挤压尿道，最终导致SUI。Chen等[11]进一步指出：胶原蛋白含量的减少，不是合成减少，而是降解增多所致。胶原是一组由多种糖蛋白分子组成的家族，盆底支持组织的韧性和弹性主要依赖Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原的含量，而且Ⅰ型/Ⅲ型胶原值的变化可影响盆底组织的性能[12-13]。Petros等[8]认为，在控制女性尿道关闭的结构中，最重要的是尿道下阴道壁、耻骨尿道韧带、耻骨尾骨肌和尿道周围结缔组织，当上述组织中总的胶原含量及其降解产物等发生了改变时，胶原代谢的改变引起了盆底支持组织的支持力减弱，导致尿失禁的发生。目前的研究大多数是从人体组织中检测胶原蛋白代谢相关因子、产物的变化，探讨其与SUI发生的相关性，这些检测多为有创且难以反复多次[14]。PYD是Ⅰ型胶原分子之间构成胶原纤维的交联物（连接物），起到稳定胶原链的作用。PYD存在于各种骨骼、肌腱、肌肉内胶原、韧带等成熟的胶原纤维中，由成熟的胶原降解而释放，从尿中排出[15]。尿中PYD的浓度反映体内胶原的降解，而且PYD的排出不受每日饮食、非胶原蛋白的降解及胶原合成变化的影响，检测可重复，无损伤。目前PYD的研究集中在骨代谢及恶性肿瘤方面，未见在产后SUI方面的研究报道。本研究通过ELISA法测定产后6～8周uPYD 的浓度，结果显示，选择性剖宫产组产后6～8周uPYD/uCr值低于阴道顺产组，推测PYD值升高有可能间接反映出盆腔支持组织的胶原纤维降解增多，从而将其应用在早期预测SUI的发生方面，其远期的应用效果仍需行进一步大样本的随机对照分析，并延长研究时间，排除其他影响因素，从而为早期预测SUI寻找出一种有效的新方法。

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（收稿日期：2013-05-22 本文编辑：程 铭）