后天性固定性内斜视的手术设计和疗效分析

摘要：目的通过观察后天性固定性内斜视的不同手术方法的临床疗效，探讨合适的手术设计。方法2007年9月~2012年12月共收治固定性内斜视7例（12眼），根据患者手术前的专科检查情况，2例（3眼）采用内直肌后徙联合外直肌缩短术，2例（3眼）采用显微镜下内直肌后徙联合上下直肌部分移位术，3例（6眼）采用硅胶带外眦眶骨膜悬吊术，观察手术后眼位和眼球运动情况。结果术后眼位基本正，较术前有明显改善。眼球运动检查，5只眼球有轻度转动，7只眼运动明显受限。随访6个月~2年，4例眼位基本正位（小于±10PD），2例欠矫，1例过矫。结论后天性固定性内斜视临床表现较为复杂，术前应完善各项检查，选择合适的手术方式，仍可获得比较满意的手术效果。

关键词：固定性斜视；内斜视；硅胶带；手术

Design and Analysis of Curative Effect of Operation for Acquired Esotropia Fixus

LI Bin1,NIU Yan2,LI Chao1,XU Qing1

(1.Department of Ophthalmology,Suzhou Jiulong Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiaotong University ,Suzhou 215021,Jiangsu,China;2.Suzhou Ophthalmology Hospital,Suzhou 215000,Jiangsu,China)

Abstract： ObjectiveTo observe the acquired fixed esotropia clinical efficacy of different surgical methods to explore the appropriate surgical designs. Methods From September 2007 to December 2012 were treated fixed esotropia seven cases (12 eyes), according to the patient before surgery specialist inspection, two cases (3 eyes) using the medial rectus recession combined with lateral rectus muscle shortening, 2 cases (3 eyes) using a microscope medial rectus recession combined with the upper rectus and lower rectus transposition, three cases (6 eyes) using silicone band suspension was observed after surgery eye position and eye movement. Results The postoperative eye position basically positive, compared with preoperative showed significant improvement. Eye movement examination, 5 eyes can rotate slightly, 7 eyes movement was limited. Followed up for 6 months to 2 years, 4 cases of eye position basic anteroposterior (less than ±10PD), 2 cases of less correct, 1 case of over correct. ConclusionAcquired fixed esotropia more complex clinical presentation, preoperative should improve the inspection, select the appropriate surgical method, you can still obtain satisfactory outcome.

Key words：Fixed strabismus; Esotropia; Silicone; Operation固定性内斜视分为先天性和后天性，是一种较为罕见的眼外肌异常，由于眼外肌为纤维组织所代替，致使眼球固定于某一特定位置，固定于下转或内转的位置较为常见[1]。眼球向各个方向运动极度受限，严重影响视觉功能与外观。上海交通大学医学院苏州九龙医院眼科诊治7例后天性固定性内斜视患者，根据患者手术前专科检查情况，制定了个性化的手术方案，手术效果较好，远期效果基本稳定，现将其临床表现、治疗过程总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料2007年9月~2012年12月共收治固定性内斜视7例（12眼），男4例（7眼），女3例（5眼）；年龄50～72岁，平均（60.7±7.6）岁。

1.2专科检查斜视度以角膜映光法为均＞+45°，12只眼均为高度近视眼。眼球运动受限，其中6眼外转轻度受限，6眼固定于内斜位，眼球运动严重受限。12眼牵拉试验阳性，被动牵拉试验7例可过中线，5只眼不能越过中线，主动牵拉试验均显示拮抗肌无肌力。B超检查排除有视网膜脱离等其它器质性疾病，7眼显示有后巩膜葡萄肿。手术后1月屈光矫正，矫正视力最高0.6，最低0.04。手术后采用角膜映光联合三棱镜检查，复查术后眼位变化。

1.3手术方法①内直肌后退联合外直肌缩短术:沿鼻侧角膜缘行结膜切口，充分分离结膜下组织及肌间膜、节制韧带，钩出内直肌，肌止点处做双套环预制缝线，止点处切断内直肌，根据斜视度数后退5～8mm，缝合在巩膜上，同样分离外直肌，缩短8～10mm，缝合在外直肌止点处。②显微镜下内直肌后徙联合上下直肌部分移位术：沿鼻侧角膜缘做结膜切口，充分离断挛缩肌肉、肌间膜、筋膜与节制韧带,将患眼内直肌超常量后徙（6～8mm），小心分离上下直肌颞侧1/3肌束，缝扎后固定于外直肌止端上下处。③硅胶带外眦眶骨膜悬吊术：沿鼻侧角膜缘切开结膜，轻巧分离结膜下组织，钩出内直肌，充分分离肌间膜和节制韧带，沿肌止点剪断肌肉，分离外直肌，外直肌止点巩膜上缝合一硅胶带，然后在外眦部眶缘作一沿皮纹长约1cm切口，钝性分离至骨膜，自外直肌处的结膜下切口作隧道性分离至眶缘处切口，与眶缘骨膜处切口形成一隧道，硅胶条通过隧道，调整好眼球的位置，另一端缝合在外侧眼眶壁骨膜上。

2结果

7例（12只眼）患者中2例（3眼）采用方法①，2例（3眼）采用方法②，3例（6眼）采用方法③。术后眼位基本正，较术前均有明显改善。眼球运动检查，5只眼球能轻度转动，7只眼运动明显受限。随访6个月~2年，4例眼位基本正位（均小于±10PD），2例欠矫（方法①和方法②各1例，内斜度分别为+18PD、+15PD），1例过矫（方法③），外斜度为-15PD。患者视功能及外观眼位均较术前明显改善，生活质量较术前明显提高，所有患者对手术效果满意。

3讨论

固定性内斜视属于特殊类型的斜视，先天性较少，常为后天性。由于眼球不能转动，患者必须采用极度旋转头位以便行动[2]。固定性内斜视即单眼或双眼固定于内斜位，外转严重受限，被动转动试验不能将眼球牵引至外转位，牵引时感觉内眦部有阻力。后天性固定性内斜视多见于40岁以后的中年或老年人，多为渐进性，最后眼球固定于极度内转或内下转的位置，眼球向各个方向运动均有障碍[1]。该类型斜视多具备以下特点：①高度近视，视力不佳，斜视多发生于视力较差眼。②发病晚，多在40岁以后。③斜视可为先天性或后天性，多为双眼先后发病，但斜视度均为进行性发展，斜视角由小逐渐变大，运动受限程度逐渐加重，最后固定于内斜位或内下斜位，严重者角膜完全不能外露。④眼球向各方向运动受限，牵拉试验阳性，多不能过中线。有牵扯性疼痛感，少数患者有复视。⑤斜视角大，可达+50°以上。⑥神经内科，内科，鼻科检查未发现相关疾病。⑦不能用常规方法治疗。⑧术中可见内直肌高度挛缩[3]。

固定性内斜视，通常需要进行手术治疗。手术目的是为矫正眼位，改善视觉功能，纠正代偿头位，并起到美容手术的作用。国内外学者对该病的采取手术治疗的方法不尽相同，手术方式众多，并且还在不断的改良与探索中。目前常用的手术方法有：内直肌后徙联合外直肌缩短或前徙术、Jensen直肌联结术联合内直肌后徙术、内直肌后徙联合上下直肌部分移位术、外直肌折叠眶外侧壁固定术、硅胶带外眦眶骨膜悬吊术等。

对于该类型斜视发病早期的患者，斜度较小、眼球运动限制较轻可采用内直肌后退联合外直肌缩短术，但是术后远期效果可能会出现回退，欠矫率高，随着肌肉纤维化，二次手术的可能性比较大。若外直肌轻度萎缩，有一定的肌肉张力，可以考虑实施外直肌参与的手术方式，如外直肌缩短或折叠或Jensen直肌联结术。如果术中发现外直肌菲薄，肌肉张力很差，应避免选择对外直肌操作，另外手术操作也存在一定困难。刘洪涛等[3]对同样的病例也认为，外直肌菲薄且张力低，将其缝扎后固定于眶骨膜，可能发生术中肌肉滑脱甚至离断的风险。对于内直肌挛缩较轻，上下直肌功能尚可的，眼球有部分转动的患者，可采用内直肌后徙联合上下直肌部分移位术，该手术操作应在显微镜下仔细进行，术中尽量避开血管，分离肌肉要避免损伤睫状前血管，以免损伤过重导致眼球缺血性坏死。对于眼球固定在极度内转位，不能转动的患者，传统的斜视矫正方法难以奏效，设计手术时优先考虑的是在解除内直肌痉挛的基础上，增强外直肌一侧的张力。因为长期的内直肌挛缩和眼球极度内转位固定，已经让周围组织发生了代偿性改变，周围的筋膜韧带等组织也对维系眼球处于内转位发挥了极大作用。

固定性内斜视临床表现较为复杂，故手术方式也不能一概而论，术前应完善各项检查，除了斜视相关检查，还应了解屈光状态（部分患者眼球固定在极度内转位，屈光检查可能无法进行），是否合并后巩膜葡萄肿、视网膜脱离等。对于当前的手术设计，均不能完美解决眼位及眼球运动问题，这也是当前手术的遗憾之处。但我们认为手术的意义在于在改善眼位的同时，维持第一眼位时的正位，暴露瞳孔和角膜，使眼球的视功能得到恢复和改善。手术具体应采用何种手术方式，也应根据患者的具体情况，如斜视度的大小、眼球运动、屈光状态、各条肌肉的功能状态以及术中直视下的眼肌解剖特点来灵活调整手术方案。

参考文献：

[1]李凤鸣，主编．中华眼科学[M]．北京：人民卫生出版社，2005：2759．

[2]刘家琦，李凤鸣，主编．实用眼科学（第三版）[M]．北京：人民卫生出版社，2010：587．

[3]杜永新，李莉．高度近视致固定性斜视的手术治疗[J]．眼外伤职业眼病杂志，2010，32(9)：676-677．编辑/孙杰