集束化管理在ICU预防呼吸机相关性肺炎的应用

摘要：目的 探讨集束化管理用于ICU预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的效果。方法 将2011年5月~2012年4月入住的患者作为对照组，2012年5月~2013年4月入住的患者作为集束化组。对照组按照ICU呼吸机常规护理方法实施护理，集束化组在此基础上进行集束化管理。结果 两组患者在ICU期间，VAP发生率、机械通气时间，人工气道留置时间比较，差异有统计学意义（均P

关键词：ICU；机械通气；集束化管理；呼吸机相关性肺炎

Application of Cluster Management and Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in ICU

LIANG Yu1,TANG Qing2

(1.The People's Hospital of Emeishan City,Emeishan 614200,Sichuan,China;2.School of Nursing,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 610000,Sichuan,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the interventional effect of the cluster management which is used in ICU scheme on ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods The patients admitted from May,2011 to April,2012 were assigned to the control group, while those from May,2012 to April,2013 to the cluster group.The control group carried out nursing according to the routine nursing methods of ICU ventilator,on this basis the cluster group adopted the cluster management.Results Two groups' patients during the ICU,compared with the incidence rate of VAP,the duration of mechanical ventilation and the duration of indwelling artificial airway,the difference was statistically significant(P

Key words：ICU; Mechanical ventilation;Cluster management;Ventilator-associated pneumonia呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia,VAP)是指原无肺部感染的患者机械通气(MV)48h至拔管后48h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia,HAP）的重要类型，VAP的发病率高、并发症多、病死率高[1]，采取积极有效的护理措施以预防和降低VAP的发生是重症医学科（ICU）护理的一个重要任务。集束化管理是近年ICU出现的新名词，是指按照循证护理的证据和指南，根据临床实际，综合各种因素，采取一系列的治疗和护理措施，用来处理某种难以治愈的临床疾患[2]。为了减少ICUVAP的发生率，我科于2012月5月开始对行机械通气患者实施集束化管理，效果良好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我科2011年5月~2013年4月入住ICU的150例患者男95例，女55例，年龄40~80岁，平均（52.21±14.72）岁。其中脓毒症和MODS35例，创伤63例，急性肾衰竭10例，急性重症胰腺炎5例，急慢性呼吸衰竭35，心功能不全2例；经口气管插管99例，气管切开51例。均行机械通气。按时间段将2011年5月~2012年4月入住ICU的75例归为常规组，2012年5月~2013年4月入住ICU的75例归为集束化组。两组年龄、性别、病种、人工气道建立方式、入住ICU时间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1干预方法常规组按照ICU呼吸机常规护理方法实施护理，内容包括①严格无菌操作；②注意手卫生；③保持管道通畅；④妥善固定管道；⑤按需吸痰；⑥口腔护理等。集束化组在实施集束化管理前进行集中培训：了解集束化管理概念、实施的意义。定期组织VAP相关知识学习，考试考核培训内容，强化VAP专业知识和常规护理操作。集束化组在常规组实施的常规护理方法基础上联合以下方法：①严格执行手卫生制度：对气管插管或切开患者，吸痰时严格执行无菌操作。吸痰前后，必须遵循手卫生原则；②床头摇高30°~45°：无禁忌患者给予摇高床头，采取改良式变换法，改良式变换法始终保持抬高床头30°~45°，可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，有效地预防了VAP发生；③加强口鼻腔护理：及时清除口咽部分泌物，使用复方氯已定含漱液口腔护理，至少2次/d；④与胃肠道有关的防治措施：应激性溃疡的预防，选择直径小的鼻胃管，尽早建立肠内营养（EN）；⑤呼吸机的管理：呼吸机管道更换，据相关研究报道，呼吸机管道更换过频会增加VAP的发生率，24h更换发生VAP危险性为48h更换的2~3倍，7d或更长时间更换1次并不增加VAP发生率，反而轻微降低其发生率。集束化管理主张无污染时一般7d更换呼吸机管道1次，有可见污染时，及时更换；湿化器使用无菌水，24h更换1次；及时倾倒冷凝水，呼吸机环路冷凝水是高污染物质，在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度高达2×105cfu/mL,改变倒流入下呼吸道引起感染；⑥人工气道管理：气管套囊（CUFF）压力监测：常规监测带机患者CUFF压力，压力控制在25~30cmH2O,每日测定，指压触测检查；声门下吸引SSD；封闭式吸痰管正确吸痰；经纤支镜吸痰；胸部物理治疗：协助患者翻身、拍背引流，及时清除呼吸道分泌物；每日评估插管和带机的必要性；健康教育；⑦镇静：每日唤醒，每小时镇静评分，记录；⑧预防深静脉栓塞；⑨无创通气和其他通气策略。

1.2.2评价方法观察比较两组患者机械通气时间、人工气道留置时间、VAP发生率。

VAP诊断标准为：使用机械通气治疗48h以上或撤机拔管48h以内，胸片示肺部侵润性阴影或出现新的侵润性阴影，肺部可闻及湿性音；同时具备以下任意2项：①血常规白细胞大于10×109/L；②体温37.5℃以上；③呼吸道有脓性分泌物；④支气管分泌物可找到病原菌。

1.2.3统计学方法应用SPSS19.0软件处理数据，进行t和χ2检验，检验标准＝0.05。

2结果

两组机械通气时间、人工气道留置时间及VAP发生率比较，见表1。

3讨论

VAP是机械通气最常见的并发症，一旦出现，其病死率可增加2~10倍。VAP的预防一要减少内源性细菌的易位和感染，另一方面要严格防止外源性致病菌进入呼吸道。加强ICU患者的护理管理，实施全程、全方位的VAP预防措施，定期进行医护人员相关专业知识培训考核；做好ICU病房的清洁消毒；认真执行手卫生制度；尽早对患者实施EN,防止肠道菌群移位，维持肠道完整性，预防应激性溃疡 ；镇静患者每日唤醒，做好拔管评估；表1可见，集束化管理后，VAP发生率显著低于常规组（P＜0.05）；机械通气时间、人工气道留置时间显著少于常规组（均P＜0.05），表明集束化管理作为实施VAP预防措施，更具有可操作性和目的性。

综上所述，集束化管理较常规方法能有效降低VAP的发生率，机械通气时间和人工气道留置时间，对缩短ICU住院时间，降低病死率有重要意义。

参考文献：

[1]郭新荣，殷艳玲，司旭艳，等.集束化护理预防ICU呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中国护理管理，2011,11（8）：74-76.

[2]陈婷，阮满真，黄海燕.ICU人工气道患者的集束化护理 [J].护理学杂志，2011,26（13）：45-46.