30例慢性肾功能衰竭的临床治疗分析

【摘要】目的：探讨慢性肾功能衰竭的临床治疗。方法：对2013年6月～2014年12月收治的慢性肾功能衰竭患者30例临床治疗资料进行分析。结果：慢性肾衰竭患者治疗后显效13例，有效11例，无效6例，总有效率80%。结论：肾功能不全氮质血症期常以药物治疗为主，以改善症状，延缓肾脏病进展，当出现高钾血症、急性左心衰竭及严重代谢性酸中毒等，需采用肾脏替代治疗。

【关键词】慢性肾功能衰竭；药物治疗；临床疗效

慢性肾功能衰竭（CRF）简称慢性肾衰，是发生在各种慢性肾实质疾病后期的一种临床综合征，主要表现为肾功能持久进行性减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调和各系统症状。CRF的治疗方式常根据肾功能不全的不同分期来选择，包括药物治疗和肾脏替代疗法[1]。选取对2013年6月～2014年12月收治的慢性肾功能衰竭患者30例临床治疗资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的慢性肾功能衰竭患者30例，其中男20例，女10例，年龄26～47岁，平均37岁。其中慢性肾小球肾炎13例，慢性间质性肾炎7例，高血压性肾动脉硬化6例，糖尿病肾病2例，紫癜性肾炎1例，多囊肾1例。均有恶心呕吐、乏力、贫血、头晕、皮肤瘙痒等。

1.2 方法

1.2.1必需氨基酸疗法 必需氨基酸（EAA）疗法或者必需氨基酸及其α-酮酸混合制剂疗法，才能使晚期尿毒症维持较好营养状态。EAA有口服制剂和静脉注射剂，一般用量为0.1～0.2g/（kg・d），分3次口服或1次缓慢静滴，能口服者以口服为佳。

1.2.2控制高血压 血压升高者应给予降压药治疗。当收缩压降至20kPa（150mmHg）、舒张压降至12kPa（90mmHg）以下时，就不应继续降压，以免影响肾小球滤过功能，加重尿毒症。常用的降压药有：①钙通道阻滞剂，如硝苯地平，剂量20～40mg/d。②a一肾上腺素受体阻滞剂，例如哌唑嗪，从0.5mg一日2～3次开始，逐渐增加到每次5mg，一日2～3次。③血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），如苯那普利，10mg，一日1次。④β受体阻滞剂，例如倍他乐克50mg，一日2次。⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，例如科素亚（氯沙坦），一日50～100mg，每日1次。根据病情选择使用。大多数病例单用一种药降压不理想，可将以上药物小剂量联合使用。应用ACEI时，只适用于血肌酐水平小于3.5mg/dl时，并且要注意如下不良反应：①引起高钾血症。②血肌酐上升：如升高幅度50%，且两周内不能恢复，则提示应用ACEI后加重肾脏缺血，应停药。对顽固性高血压，有时降压药难以奏效，可考虑透析疗法脱水，消除水钠潴留后血压多可恢复正常。极少数顽固性肾素依赖性高血压无法控制而危及生命时，可做双肾切除，并做肾移植。部分呈恶性高血压者，治疗方法与恶性高血压的治疗相同。

1.2.3水、电解质及酸碱失衡的治疗 RF患者由于GFR下降，易造成水钠潴留，致体液容量增加。又由于球管失衡、呕吐、腹泻、利尿过度和限钠过严，易使体液容量减少。前者可引起容量依赖性高血压等变化，应使用速尿等利尿剂。如对利尿无反应，则可考虑血透或腹透疗法超滤水分。一般应补足前一天尿量再另加500ml。天气炎热等情况时，应适当增加补液量。钠盐补充，部分可以碳酸氢钠的形式补给，以便同时纠正代谢性酸中毒。高钾血症的治疗如果血钾大于6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理：10%葡萄糖酸钙20ml，缓慢静脉注射[2]。5%碳酸氢钠100ml静脉推注，5分钟注射完。静脉注射25%～50%葡萄糖50～100ml，同时皮下注射胰岛素6～12U；或将胰岛素加入5%～10%葡萄糖液中静脉滴注，胰岛素与葡萄糖比例为IU：3～5g。经上述处理后，应立即做透析。若有便秘，可服用甘露醇粉30g，也可用同样剂量进行高位保留灌肠。代谢性酸中毒的治疗在低钠饮食的条件下，给予碳酸氢钠治疗，一般3～10g/d，分3次口服。严重酸中毒，须静脉滴注，并按血气分析或二氧化碳结合力予以调整剂量。另外根据病情考虑是否透析治疗。

1.3疗效判断标准 显效：临床症状积分下降≥60%，SCr 下降≥30%或GFR 上升≥30%；有效：临床症状积分下降≥30%，SCr 下降≥20%或GFR 上升≥20%；无效：临床症状积分下降< 30%或积分上升，SCr 下降< 20%或GFR 上升< 20%。

2 结果

慢性肾衰竭患者治疗后显效13例，有效11例，无效6例，总有效率80%。

3 讨论

引起慢性肾功能衰竭的原因很多，原则上讲，所有慢性肾实质性疾病后期都可引起，大体可分为以下几类。慢性肾疾病为最常见的原因，目前仍以慢性肾炎占首位，此外慢性间质性肾炎、多囊肾、肾小管酸中毒较常见。继发性肾疾病高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、风湿性疾病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎）、过敏性紫癜、痛风、多发性骨髓瘤等均可引起，近年来由糖尿病和高血压所致的慢性肾功能衰竭有明显增多的趋势，有可能成为引起慢性肾衰最主要的原因。

在病程不同阶段可出现脱水、水肿、低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症、低钙与高磷血症。代谢性酸中毒常为酸碱失衡最严重和最常见表现，轻者可仅有疲倦、厌食、恶心呕吐，重者可有深大呼吸、嗜睡、昏迷。依据病史、症状和体征，参照慢性肾衰分期标准，作出是否肾衰及其程度的诊断[3]。多数有明确的肾病史，结合临床表现特点可获诊断。无明确肾损害病史者，应及时作相关检查，必要时行肾穿刺病理学检查，以明确原发病。慢性肾疾病若出现急骤肾功能恶化，常存在一定诱因。这些常见的诱因有：①急性应激状态如严重感染、手术与创伤；②肾毒性药物的应用如氨基糖苷类抗生素、高渗药物及造影剂；③尿路梗阻；④心力衰竭；⑤脱水；⑥肾血管栓塞等。

如控制进行性高血压，纠正细胞外液容量不足，纠正电解质紊乱，解除尿路梗阻，控制充血性心力衰竭，及时治疗感染，停止肾毒性药物的应用等。有些引起慢性肾衰的疾病在治疗后有可逆性，例如狼疮性肾炎的尿毒症，如果起病急骤、双肾又未缩小者，经激素和细胞毒性药物治疗后，可望恢复至肾功能不全代偿期。寻找并纠正使肾功能恶化的一些可逆因素，有助于改善肾功能。包括纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，控制感染，解除尿路梗阻，停用肾毒性药物，治疗心力衰竭，并严格掌握静脉肾盂造影的适应证等。慢性肾功能衰竭时，由于进入体内药物不能顺利地随尿排出，易在体内潴留。因此，应根据其药代学特点、排泄途径、GFR等因素决定药物使用剂量，并尽量避免使用肾毒性药物。临床上首次可予一次常人的药量，作为负荷量，以后按肌酐清除率决定其维持量。

【参考文献】

[1] 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，736-738.

[2] 林善锬，张亚平.当代肾脏病学[M].上海：上海科技教育出版社，2001：771，786

[3] 许琴，李家才.基层医院慢性肾衰竭误诊原因分析[J].临床误诊误治， 2008，21（5）：31-32.