全麻下甲状腺全切除术喉返神经损伤的预防

【摘要】 目的：探讨全麻下甲状腺全切除术中喉返神经损伤的原因及预防措施。方法： 对本院2002年1月至2003年12月间全麻下实施的169例甲状腺双叶全切除术患者进行回顾性分析总结。结果：暂时性喉返神经损伤10例、永久性喉返神经损伤1例。结论：熟悉喉返神经正常解剖和变异,根据病人具体情况进行仔细操作,是避免神经损伤,特别是永久性损伤的关键。

【关键词】 喉返神经损伤 甲状腺全切除手术

Prevention of Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Total Thyroid Surgery under General Anesthesia

Abstract： Objective： To investigate the reasons and prevention of injuries associated with recurrent laryngeal nerve(RLN) in total thyroid surgery under general anesthesia. Method： The clinical data of 169 cases underwent total thyroid surgery under general anesthesia from January 2002 to December 2003 were analyzed retrospectively in our hospital. Result： In 169 patients, there were 7 cases with RLN temporary injury and 1 case permanent injury. Conclusion： A good command of the neck anatomy and the variation of RLN as well as careful operation and methods to expose RLN will provide the key to prevent the RLN injury in thyroid surgery.

Key words: Recurrent laryngeal nerve； Total thyroid surgery

全麻下行甲状腺全切，如何避免喉返神经损伤是极为重要的课题。本院2002年1月至2003年12月间全麻下实施的169例甲状腺双叶全切除术患者，暂时性喉返神经损伤10例,永久性喉返神经损伤1例,现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组169例,男18例,女151例,年龄23～81岁。结节性甲状腺肿97例,甲状腺癌42例，桥本病30例，全部病例均经病理检查证实。

1.2 手术方法：全部病例均在全麻下进行，术中均解剖暴露双侧喉返神经。其中甲状腺全切除术伴中央区清扫14例，甲状腺全切除术伴颈功能性清扫8例，甲状腺全切除术147例。

2 结 果

全组喉返神经损伤率6.51%(11/169),暂时性喉返神经损伤10例,永久性喉返神经损伤1例, 无两侧喉返神经损伤。损伤原因:钳夹，电烧,牵拉。永久性喉返神经损伤1例为甲状腺癌浸润气管喉返神经无法分离。暂时性神经损伤经损伤保守治疗,随访3d～3月经检查证实完全恢复正常;永久性喉返神经损伤者患侧声带完全麻痹,无法恢复。

3 讨 论

喉返神经损伤是甲状腺手术中严重的并发症之一,一侧损伤可引起声音嘶哑,影响患者的生活质量；双侧损伤可造成呼吸困难,甚至窒息,危及生命。甲状腺手术中喉返神经的损伤率国内资料［1,2］为1%～10.5%。

主要原因:①喉返神经的解剖变异和移位,是导致手术中损伤喉返神经的主要原因。众所周知左右喉返神经绕主动脉弓及右锁骨下动脉经气管食管沟上行人喉。文献报告左喉返神经多位于甲状腺下动脉后方，右喉返神经多位于甲状腺下动脉前方［3］。本组解剖发现，喉返神经位于甲状腺下动脉前后并无明显差别，喉返神经上行过程中，与甲状腺下动脉的关系上行途径及入喉前的分支数等解剖因素并不恒定，加之肿瘤推挤喉返神经，使喉返神经远离气管食管沟，可表现为绕肿块呈“c”型上升，结节性甲状腺肿的病例中,由于甲状腺结节的不规则生长,喉返神经可被骑跨于二结节之间,甚至被包裹。我们在结节性甲状腺肿手术中曾遇3例。同时发现，喉返神经入喉部位较恒定，多位于甲状软骨下角0.5cm范围入喉，入喉前多分为2支，少数为1支或3～5支，呈灰白色。②术中出血导致术野暴露不清,止血时误夹误扎误缝电烧,也是神经损伤的常见原因,本组2例由此导致喉返神经暂时性损伤。③手术中过分牵拉,引起神经水肿,导致2例喉返神经暂时性损伤。另外,甲状腺癌引起喉返神经浸润有时使喉返神经损伤不可避免，本组1例。

对喉返神经的显露问题目前各派学者仍有不同观点,我们认为对一侧腺叶全切除手术必需显露喉返神经，显露是保护神经的最有效手段。全麻下应常规解剖喉返神经，有利于彻底切除病变组织，对避免因切断所致的喉返神经永久性损伤起重要作用。因神经解剖变异及甲状腺病变可致其走行改变，故过分强调保护解剖区域并不可靠。具体操作要点：①要做到显露神经时操作细致,一定要有耐心,边撑起薄层组织边切开,有血管处仔细结扎,避免出血后致术野模糊出现盲目钳夹或盲目缝扎,采用吸引器吸引并看准出血点后准确止血, 在神经旁尽量少用电刀止血，以免电热灼伤神经;②处理甲状腺下动脉，要求囊内处理其分支并切断结扎,分离显露喉返神经时血管钳分离方向一定要在气管食管沟内喉返神经走向平行方向撑起薄层组织,确认无银白色神经纤维后电刀切开避免强力向内侧牵拉甲状腺,以免连同食管翻起,误入层次。处理血管时,尤其是甲状腺下动脉及其分支时,需仔细操作,避免大块结扎。本组中有2例术后暂时性喉返神经麻痹,估计手术中结扎甲状腺下动脉时,神经被周围组织牵拉所致,应引以为戒；③喉返神经在甲状软骨下角与环状软骨组成的关节后方入喉处位置一般较固定,有时也可先显露该处,再从上向下分离追踪,同法分离保护之,在该附近分离应更加小心,神经有营养血管分支,避免出血后反复盲目止血而误伤神经,同样用上述手法止血。④鉴于显露喉返神经有可能造成的挫伤,遇此,可术中沿喉返神经周围浸润注射神经营养药物,对喉返神经的刺激起到保护、恢复功能的作用,术后不会出现声嘶现象［4］。

总之,显露喉返神经的方法多种多样,没有必要遵循一个固定模式，只要仔细解剖,做到“显露而不游离”,则并不增加损伤喉返神经的机会,且可以做到心中有数,直视下稳妥地处理神经周围组织。本组6例术后出现声嘶,分别于3d、10d后恢复,后经喉镜检查声带位置及活动正常,系挫伤引起,而非误扎或误切所致的永久性损伤。

【参考文献】

［1］谢凯祥,刘奇华,李建强,等.甲状腺切除术中喉返神经损伤15例分析［J］.中国实用外科杂志,1998,18:185-186.

［2］赵铭,孟昭忠.甲状腺肿瘤手术喉返神经损伤的研究［J］.普外临床,1997,12:176-177.

［3］王永贵.解剖学［M］．第1版．北京:人民卫生出版社,1994．320．

［4］许坚,曾先捷．维生素B1,B12治疗甲状腺术中喉返神经麻痹50例［J］．中国普通外科杂志，2003,5:387-389．