瘢痕内松解治疗颈部瘢痕挛缩

[摘要]目的：探讨瘢痕内松解治疗颈部瘢痕挛缩的可行性。方法：从2005年3月到2008年11月，应用自制的推刀对收治的6例Ⅱ度颈部瘢痕挛缩畸形的患者行瘢痕内切开，松解挛缩，术后应用颈部弹力套压迫防止瘢痕增生、继发挛缩。结果：头颈部活动度6例中4例明显改善，2例好转。平均随诊 8个月(3～20个月)未见挛缩复发。颌颈部曲线自然，颏颈角清晰。结论：瘢痕内松解可增加瘢痕挛缩畸形颈部的活动度。对于轻度颈部瘢痕挛缩可改善外观和功能, 患者满意率高。

[关键词]颈部瘢痕挛缩；瘢痕内松解；瘢痕

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0010-03

Release within scar for treatment of scar contracture of the neck

CHEN Bin，LI Sen-kai，LI Yang-qun，LI Qiang，DUAN Chen-wang， HUANG Xun-lei

（The Second Plastic Surgery Department， Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College,Beijing 100144，China）

Abstract:ObjectiveTo investigate the feasibility of the treatment of scar contracture of the neck by release within scar using a modified scalpel.MethodsBetween March 2007 and November 2008, 6 patients with type Ⅱ scar contracture of the neck underwent the procedure of release within scar using a tailor-made scalpel. Postoperatively, an elastic cuff was used to cover the neck to matain a persistent pressure on the surface of the scar for more than six monthes to prevent scar hyperplasia and secondary contracture.ResultsPostopratively, the movement of the neck was improved significantly in 4 cases and moderately in the other 2 patients. Within 8-month (3 to 20 months) follow-up, there was no contracture recurred.All patients kept a natural cervical curve and a clear mandible-cervical angle. ConclusionsRelease within scar could improve the movement of the scar contracted neck. If patients selected appropriately, a good result and higher satisfactory rate could be achieved.

Key words: scar contracture of the neck; release within scar; scar

颈部是烧伤瘢痕最常发生的部位之一，外露的瘢痕和继发的挛缩严重影响颈部功能和外观。治疗的方法主要有Z字成形，中厚或全厚皮片移植，局部皮瓣转移, 游离皮瓣移植，扩张皮瓣转移等。这些方法各有优缺点，没有一种方法能够在功能和外观上同时达到一个很理想的效果，并且可能对供区造成一定损害。近年来，我们应用自制的推刀对烧伤后轻度颈部瘢痕挛缩的患者进行瘢痕内松解，保留原瘢痕皮肤的同时可明显增加颈部活动度，外观功能上令患者满意。

1临床资料

1.1 一般资料：6例患者，女5例，男1例，16～25岁，平均20岁，汽油火焰烧伤1例，开水烫伤5例。烧伤急诊创面处理愈合后平均15年（12～21年），其中1例行扩张皮瓣转移术后5年。瘢痕稳定呈片状，索条状，质地韧，分布于颈前区，侧颈部，下颌及胸部，头颈后仰和旋转活动受限，影响饮食吞咽，无流涎，可闭口，属Ⅱ度颈部瘢痕挛缩[1]。所有患者由同一术者手术，术后随诊。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉：局部浸润麻醉常规加肾上腺素。

1.2.2 操作方法：仰卧位，肩背部垫软枕，头后仰，颈部充分伸展。沿与瘢痕张力线垂直方向用美蓝画出拟行瘢痕内切开的标记线，长约5cm，各标记线间隔距离根据瘢痕的厚度来定，约1～2cm。自制的推刀（图1所示）沿标记线外侧刺入皮肤，达瘢痕内，向内推刺切开瘢痕。凭手感在瘢痕内操作，不宜太深，防止损伤重要结构。切开过程中根据瘢痕的厚度变换用刀角度，调整头颈位置，充分松解。术后6-0单丝尼龙线将较大的切口缝合，小的不作处理。油纱、松软敷料置于颈前区，外用弹力网状绷带加压包扎。5天后拆除缝线，颈部弹力套持续压迫6个月。随诊观察，仍有活动受限者一年后可行再次松解。

1.3 随诊内容：①并发症：血肿，感染，皮肤坏死，瘢痕增生，色素改变，任何方面的异常发现；②手术前后颈部活动度变化：明显改善，好转，无变化，变差；③外观满意度，认为手术效果：满意：从外观和色泽上手术达到了患者预期的效果；中等：颈部外观和颜色较手术前有所改善，但效果不明显，没达到患者的期望；一般：外观较之术前没变化，手术对外观改善方面没效果；差：术后颈部外观比术前变坏。

2结果

2.1结果统计：①并发症：6例患者未见出现血肿，感染，皮肤坏死，瘢痕增生，4例有散在点状脱色素改变，为手术刀口未进行缝合处瘢痕愈合后色素改变所致；②颈部活动度：4例明显改善，2例好转；③外观满意度：满意3例；中等3例；一般或差0例。

2.2 大致观察：术后颏颈角清晰，颌颈部轮廓曲线自然。可见散在点状手术切口瘢痕，伴脱色素改变。未发现瘢痕增生、挛缩及颈部活动度丢失。

2.3 典型病例：某女，21岁，颈部被开水烫伤后瘢痕形成20余年，颏颈胸片状、索条状挛缩性瘢痕，后仰、旋转受限。局部浸润麻醉下行瘢痕内松解术。术前极度后仰位颏中点到胸骨上窝中点距离13.5cm，术后18.0cm，即时增加4.5cm；平视下头右旋位颏中点-左锁骨中点距离；术前15.5cm，术后18.5cm，即时增加3.0cm；头左旋位颏-右锁骨中点距离；术前16.0cm，术后19.0cm，即时增加3.0cm。术后自觉颈部活动明显改善。术后半年颈部可见散在点状瘢痕脱色素改变，瘢痕区皮肤色泽与周围匹配一致，颏颈角清晰，颈部轮廓曲线自然（图2～5）。

3讨论

颈部连接头与躯干,具有各个方向的较大范围活动,对眼耳鼻口的功能活动起协调作用。颈部的轮廓曲线及其与头部、躯干的比例有很高的美学价值。颈部又是烧伤瘢痕畸形最常发生的部位之一，占烧伤后全身各部位畸形的9.4%～13.0%[1]，多发生于颈前区，也可发生在侧颈部。瘢痕挛缩使头颈部、下颌及下唇的活动受限, 影响咀嚼、语言等功能。重者眼睑、鼻翼、口角及面部皮肤受牵拉外翻形成畸形。临床上按瘢痕范围和功能影响程度对颈部瘢痕挛缩进行了分类。最常用的是4度分法[1]：I度、单纯颈部瘢痕或颈胸瘢痕；Ⅱ度、颏-颈瘢痕粘连或颏-颈-胸瘢痕粘连；Ⅲ度、下唇-颌-颈粘连；Ⅳ度、下唇-颏-颈-胸粘连。李养群[2]分为三类：1、单纯瘢痕型；2、轻度粘连型；3、重度粘连型。Ifeanyichukwu[3]分为4型：1型、颈前区轻度瘢痕；2型、颈前区中度瘢痕挛缩；3型、重度颏颈胸瘢痕；4型、项背部瘢痕。各型根据瘢痕的宽窄分为三个亚型：a、不超过两指；b、超过两指，但颈侧有足够的皮肤用于覆盖瘢痕切除后的创面；c、瘢痕宽阔，侧颈部没有足够的皮肤用于覆盖瘢痕切除后的创面。

颈部瘢痕挛缩畸形治疗目的是松解挛缩，解除畸形，恢复颈部的功能和外形。方法有：Z字成形术，全厚或中厚植皮，局部或邻近皮瓣转移，扩张皮瓣转移，游离皮瓣移植等。各种方法各有优缺点，应当根据瘢痕的范围和特点选择合适的方法。

我们收治的6例患者为Ⅱ度，轻度粘连型，1c型。特点是瘢痕宽阔，功能活动轻度受限。传统方法适用者包括植皮[4]，局部[5]或扩张皮瓣转移[6-7]。植皮缺点是后期挛缩[4]，色泽不匹配。局部扩张皮瓣的优点是色泽质地与周围组织相匹配，功能外形上都优于其他方法。治疗周期长，存在切口瘢痕是其缺点。同时颈部软组织扩张得到的皮肤量少，弹性回缩明显[5-6]，尤其是扩张时间不足时，转移后切口的张力较大，可形成宽阔的切口瘢痕，所以对于瘢痕周围正常皮肤少的患者不适用。肤色与周围组织协调一致是颈部美学上很重要的一个特征。临床观察发现，植皮与稳定的局部瘢痕相比，色泽上更难与周围正常组织相匹配，反差很大，影响美观，外观改善效果不佳，患者往往勉强接受。瘢痕内松解通过在瘢痕内广泛切开，延展瘢痕皮肤，可改善患者颈部活动度和颈部轮廓。保留的瘢痕皮肤，与周围正常皮肤匹配较一致，患者多能接受。松解后主观感觉颈部各向活动有明显改善(4/6)或好转（2/6）。从功能和外形（满意：3例，中等：3例）上均可被患者接受，满意度大于植皮。

松解关键是将瘢痕深层组织切透，同时不损伤瘢痕下的神经血管。松解后的瘢痕张力减小, 加用弹力织物持续压迫，可减少增生的机会。通常颈部应用弹力套6个月以上，一次手术挛缩松解不彻底的可再次松解。根据瘢痕增生、稳定的发展规律，操作间隔应该在一年以上。目前为止，随诊的病人尚未出现挛缩复发的现象。

瘢痕内松解是针对一部分患者，瘢痕面积大、薄、稳定，形态色泽与周围皮肤较为一致者，适用于Ⅱ度颈部瘢痕挛缩畸形；也可以用于植皮或皮瓣转移术后继发挛缩的矫治。

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[收稿日期]2008-09-16[修回日期]2008-12-02