无脊髓损伤颈椎骨折脱位的临床治疗

【摘要】 目的 探讨无脊髓损伤颈椎骨折脱位的临床治疗。方法 1998年7月～2010年12月本院共收治46例无脊髓损伤的颈椎骨折或骨折脱位患者，新鲜损伤43例，陈旧性损伤3例，其中40例手术治疗，6例保守治疗。结果 本组病例均获得随访，时间12～36个月，平均20.3个月，症状均获得改善，36例完全恢复，7例残留手指麻木，3例颈椎旋转活动受限,颈椎椎间高度、生理曲度维持良好。结论 对于无脊髓损伤的稳定性上颈椎骨折脱位行牵引、制动、复位和固定；而不稳定性上颈椎骨折脱位应选择手术治疗。对于无脊髓损伤的下颈椎骨折脱位宜早期手术治疗，尽早复位及固定并行融合手术，手术方式以前路手术为主，有小关节绞锁复位困难时要先后路解锁，再前路固定融合。重建颈椎稳定性，对防止继发性脊髓损伤起极其重要的作用。

【关键词】 颈椎； 骨折脱位； 无脊髓损伤； 临床治疗

The clinical treatment of cervical spine fracture and dislocation without spinal cord injury GAO Bin.The First Hospital Of Liangshan,Liangshan 615000,China

【Abstract】 Objective To select the methods of treatment for cervical spinal fractures and dislocations.Methods Fourty six cases of cervical spinal fractures and dislocations without spinal cord injury between July 1998 and December 2010 were reviewed,including 43 cases of fresh injury and 3 cases of old injury.40 cases were treated with surgical treatment.6 cases were treated with conservative treatment.Results All cases were followed-up from 12 to 36 months,with the mean of 20.3 months.Clinical manifestations were improved in all cases and 36 cases got complete remission.7 cases still felt finger-numbness.3 cases felt rotational restriction.Intervertebral heights and physiologic curves were kept well.Conclusion For stable superior cervical spinal fractures and dislocation without spinal cord injury were treated with conservative treatment.Instable was treated by surgery.Anterior approach was preferred to inferior cervical spinal fractures and dislocation without spinal cord injury.Through anterior approach,it was feasible to get complete decompression,good reduction and excellent maintenance of intervertebral heights and physiologic curves.More important,cervical spine could be stabilized immediately and secondary injury to spinal cord would be prevented.

【Key words】 Cervical spine； Fractures and dislocations； Without spinal cord injuries； Clinical treatment

头颈部遭受外力后引起颈椎骨折脱位和脊髓损伤较常见，颈椎骨折脱位常导致颈脊髓损伤而造成四肢感觉及运动障碍，高位截瘫,甚至死亡。但临床诊疗过程中常遇到一些颈椎骨折脱位的病例却不伴有颈脊髓损伤的症状或仅存在神经根刺激症状，即无脊髓损伤的颈椎骨折脱位。对本组46例无脊髓损伤颈椎骨折脱位患者进行治疗，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 1998年7月～2010年12月本院共收治46例无脊髓损伤的颈椎骨折或骨折脱位患者，其中男36例，女10例，年龄17～60岁，平均40.6岁。上颈椎骨折脱位11例，全部为新鲜损伤；下颈椎骨折脱位35例，其中新鲜损伤33例，陈旧性损伤2例。交通事故伤32例，高处坠落伤8例，重物砸伤4例，体育运动伤2例。颈椎疼痛、触痛及颈部活动受限,神经根受累及颈部活动受限为主要特征，单侧或双侧上肢放射性疼痛者21例，肢体麻木感觉减退19例，肢体皮肤感觉过敏12例，肌力减退16例，颈肩部不适伴后枕部放射6例。本组病例术前行常规X线、CT及MRI检查，上颈椎骨折脱位11例，寰椎后弓骨折1例，寰椎侧块骨折1例，Jefferson骨折2例，枢椎齿状突骨折Ⅱ型4例，单纯寰枢椎脱位3例。下颈椎骨折脱位35例，单侧关节突关节绞锁9例，双侧关节突关节绞锁7例。所有病例颈椎生理曲度均变直或消失，其中生理曲度反张21例，后凸畸形6例。MRI表现为损伤节段脊髓内高信号7例，椎间盘损伤或突出22例。

1.2 治疗方法 根据White和Panjabi［1］提出的标准进行判定，本组中7例为稳定性上颈椎骨折脱位，经过牵引、制动、复位和固定治疗，均达到解剖复位；其余为不稳定性上颈椎骨折脱位，其中Jefferson骨折2例，枢椎齿状突骨折Ⅱ型3例，术前在Halo-Vest外固定保护下，前者行后路枕颈植骨融合术。后者其中2例行后路寰枢椎植骨融合术，1例行前路螺丝钉固定术。对于35例下颈椎骨折脱位均行手术治疗，术前、术中常规行颅骨牵引，术前获得复位31例。手术采用局部浸润或气管插管全身麻醉，充分保持头部稳定，于颈前右侧做斜行切口，根据骨折脱位程度、合并椎间盘突出的节段决定行单间隙减压或椎体次全切除减压。本组行单间隙减压21例，椎体次全切除减压10例。术中先切除椎间盘及部分椎体，使用椎体撑开器，通过调节撑开器，使脱位的椎间逐渐撑开，恢复骨折脱位节段的椎间高度，并在此基础上，彻底切除病变之椎间盘或大部椎体及相邻之椎间盘，直至后纵韧带。完成减压后，量取自体三面皮质髂骨，修整合适大小后在牵开器维持状态下，植入减压节段。最后安放ZEPHIR钢板或Reflex钢板系统，使骨折脱位节段获得稳定，术后去除颅骨牵引。常规应用抗生素、脱水剂及神经营养药。患者术后24 h可在颈托保护下离床活动，颈托保护8～12周。术后2周、6周、12周或更长时间的随访，都应拍摄X线正、侧位片，了解愈合情况。

2 结果

本组病例均获得随访，时间12～36个月，平均20.3个月。所有病例植骨区均在3个月内获得牢固融合，无术中并发症及意外损伤，手术时间80～160 min，平均120 min。出血量50～850 ml，平均350 ml。术后当日颈痛、上肢麻木缓解者为8例，一周内症状改善者为15例，其中7例症状完全消失。获得解剖复位36例，10例未获得复位，其中Jefferson骨折2例，枢椎齿状突骨折Ⅱ型3例，术前经颅骨牵引不能复位，行后路枕颈或寰枢椎融合术，颈痛症状完全消失，颈部旋转轻度受限。有2例陈旧性双侧关节突关节绞锁者未获得完全复位。颈椎椎间高度无再丢失，生理曲度维持良好，未发生钢板、螺钉松动，折断等并发症。

3 讨论

颈部颈椎特别容易受到创伤，7个颈椎的特殊小关节结构允许颈椎在屈、伸、侧屈和旋转等几个方向进行运动。颈椎在上方与颅骨的相应结构连接，当头部和颈部所受的力超过其保护结构所能承受的能量时，颈椎将受损伤。各种暴力作用造成颈椎骨折或骨折脱位通常合并不同程度和类型的颈脊髓损伤，导致完全性或不完全性截瘫。但临床中笔者也常发现一些颈椎骨折脱位，甚至是一些较为严重的颈椎骨折脱位却不伴有颈脊髓损伤，而仅表现为神经根受刺激或受压症状，这种特殊类型损伤，对伤者来说是幸运的。

对于上颈椎骨折脱位，由于其特殊的解剖特点，既在其横断面上，齿状突和脊髓各占椎管矢状径的1/3，有1/3的缓冲间隙存在［2］，所以大多数上颈椎骨折脱位不会造成脊髓损伤。而对于下颈椎骨折脱位，在正常解剖时，颈椎3~7的椎管矢状径约为14 mm，如果在12 mm或12 mm以下，脊髓就会受到压迫。因此，骨折脱位时椎体前移达椎体矢状径的1/3时脊髓受压就很难幸免。具有明显骨折脱位，而脊髓能够幸免，其主要原因是颈椎脱位时，受力的脊椎之间，在椎体间形成支点，后结构产生张应力并可将后部的棘突、椎板之间张开，椎板间韧带被撕裂，这些解剖结构的变化将会增加椎管的安全间隙，如果同时伴有椎弓骨折，颈椎管前后结构分离，更造成足够的安全间隙，脊髓可能向后退让呈屈曲状而免遭压迫。伤后患者的颈项肌肉紧张，也使颈椎在屈曲位上固定，不致发生脊髓损伤。

颈椎损伤的治疗目的是：恢复脊柱系列，预防未受损神经组织功能丧失，促进神经功能恢复，获得并维持脊柱稳定，获得早期的功能恢复［1］。治疗应从颈部制动牵引开始，对于寰椎后弓骨折，寰椎侧块骨折，无移位枢椎齿状突骨折，寰齿间距小于5 mm单纯寰枢椎脱位，可行颅骨牵引，复位后用Halo-vest外固定3个月；而对于Jefferson骨折，特别是两侧块向外移位的距离之和7 mm［2］（表明寰椎横韧带断裂），有移位的枢椎齿状突骨折Ⅱ型，为获得枕寰枢区永久稳定应积极手术治疗。手术目的是恢复寰枢关节的稳定，Jefferson骨折2例，采用后路枕颈融合术，术后Halo-vest外固定3个月。有移位齿状突Ⅱ型骨折，由于该型保守治疗不愈合率较高，经颅骨牵引无论是否复位，都采用手术治疗，其中后路寰枢融合术2例，术后Halo-vest外固定3个月。下颈椎骨折脱位的病理改变相对复杂，主要表现为：颈椎排列序列异常；颈椎生理曲度变直、反张或成角畸形；椎间隙变窄；椎间盘受损；颈椎生物学稳定功能丧失。由于所受暴力程度、椎管容量及合并椎体附件骨折等因素的综合作用［3］，有些颈椎骨折脱位的病例可不伴有脊髓损伤，但由于上述病理改变存在，所以潜在的继发性颈脊髓损害倾向始终存在。本组研究结果认为，无论有无神经损伤，颈椎的不稳定性损伤一般都需要手术治疗，手术治疗应列为首选。对大多数患者应该早期进行切开复位内固定术，以达到稳定及早期功能恢复的目的。可以通过前路、后路或前后路联合入路进行颈椎骨折的固定，这样患者可以早期戴颈部支具活动，并且通常在8~12周愈合。当有减压或固定的指征时，要遵循以下几项基本原则：（1）术前一定要通过X线片、高分辨率的有矢状位和冠状位重建的CT扫描或MRI检查明确损伤的范围。（2）椎板切除术对治疗颈椎骨折或脱位的作用是有限的，并可引起临床不稳定或神经损害。偶尔在有自后侧椎弓来的碎片压迫神经组织的情况下可以使用。（3）颈髓或神经根通常是被后突的碎骨片或间盘组织所压迫，适于前路减压和融合，同时进行或不进行内固定。（4）后部的韧带或骨性不稳定适于做后路内固定和植骨［1］。对于下颈椎骨折脱位，脊柱生物力学研究表明，脊柱的轴向载荷80%～85%是经前柱传导的，即前柱承担着脊柱的大部分功能，而颈椎骨折脱位的病理改变又是以椎体骨折脱位、椎间盘受损等前柱损伤为主要特征［4］ 。选择前路手术有如下优点：（1）手术为仰卧位，术前无须改变，减少了继发性脊髓损伤的可能性。（2）能切除病变之椎间盘或突向椎管内的椎体后缘，达到直接减压的目的。（3）通过椎体牵开器，可使骨折脱位达到良好复位，尤其是新鲜损伤。用椎体牵开器还可纠正成角畸形，恢复颈椎椎管容量、椎间高度及生理曲度。（4）可采用带锁钢板重建前路即刻稳定性。因此，笔者认为，对于无脊髓损伤的下颈椎骨折或骨折脱位应采用前路手术治疗，小关节绞锁复位有困难时要先后路解锁，再前路固定融合。

参 考 文 献

［1］ 王岩.坎贝尔骨科手术学.第11版.北京:人民军医出版社,2009:1399-1401,1404.

［2］ 杨克勤.脊柱疾患的临床与研究.北京:北京出版社,1993:212.

［3］ Allen BL Jr,Ferguson RL,Lehmann TR,et al.A mechanistic classification of closed,indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine.Spine,1982,7（3）:211-214.

［4］ Harms J,Stoltze D.The indication and principle of correction post-traumatic deformities.Eur Spine J,1992,1（2）:142-144.

（收稿日期：2011-09-30）