无创正压通气治疗COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效分析

【摘要】目的：探讨无创正压通气（NIPPV）治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效。方法：将1999～2006年我院收治的25例COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者经内科综合治疗效果不佳者予NIPPV治疗，并观察其临床表现、动脉血气分析等。结果：22例经NIPPV治疗后临床表现和血气指标明显改善，好转出院。3例合并充血性心衰的患者以上指标无好转。结论：NIPPV是治疗COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者的一种有效方法，但应注意适应证。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；无创正压通气

文章编号：1009-5519（2007）10-1464-02 中图分类号：R5 文献标识码：A

无创正压通气是治疗多种疾病导致的呼吸衰竭的常用方法，在COPD急性发作和心源性肺水肿导致的呼吸衰竭中，NIPPV的疗效是明确的[1]。与传统建立人工气道机械通气治疗相比，NIPPV减少了患者的痛苦和费用。我科应用NIPPV治疗25例COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者取得明显效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 观察对象：1999～2006年我院收治的25例COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭的患者。其中男19例、女6例，病程7-30年，且反复发作。入院后查体：神志清，均有程度不同的紫绀，双肺可闻及干、湿性音，心率90～120次/分。其中3例有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（＋），下肢水肿。动脉血气分析均示低氧血症和高碳酸血症。

1.2 治疗方法：入院后均给予持续低流量吸氧，积极抗炎、平喘、解痉、祛痰等综合治疗3天后，仍出现进行性呼吸困难，PaO250 mmHg且进行性升高，即给予NIPPV间断通气治疗。NIPPV采用双水平气道正压通气（BiPAP），连接方法（经口鼻面罩或鼻罩），起始吸气相压力（IPAP）8-10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气相压力（EPAP）3 cmH2O，根据患者实际情况逐渐上调治疗压力：吸气压力12～22 cmH2O，呼气压力3～6 cmH2O，持续时间1～4小时，每日3～4次，疗程4～15天。对上机后的患者检测SaO2、PaO2降低者，逐步调高吸氧流量直至SaO2>90％。

2 结果

每次通气后22例患者症状明显好转，呼吸困难、紫绀、头痛、乏力等症状减轻，体力增强，呼吸频率平均下降4次/分，心率平均下降8次/分，PaO2平均上升15 mmHg，PaCO2平均下降11 mmHg。3例呼衰合并心衰，病情较重，治疗后紫绀、呼吸困难无改善，心率增快，血压下降，水肿、少尿，动脉血气分析显示有缺氧加重改变，PaO2平均下降9 mmHg，PaCO2平均上升1 mmHg。

3 讨论

与COPD相关的呼吸衰竭是发病和死亡的常见原因，克服auto-PEEP所做的呼吸功占呼吸系统所做总呼吸功的（43±5）％[1]，增加的氧耗值与胸片上的膈肌低平程度相关。呼吸中枢过高刺激，增加气道阻力和动态过度充气导致呼吸疲劳，治疗应用支气管舒张剂，皮质激素和抗生素不能减少呼吸功（WOB）足以避免气管插管和机械通气，直到诱发呼吸衰竭的因素改善。大量文献强烈支持COPD急性呼吸衰竭患者应用NIPPV作为早期的医疗措施以防止病情恶化到需要气管插管的程度，或作为气体交换严重受损患者气管插管的替代治疗。

BiPAP呼吸机可以提供两个正压辅助通气，有一个较高的吸气压作为压力支持通气，呼气时又能自动地调低到较低地呼气压，将气体呼出，故具有呼气末正压的作用。压力支持通气是在患者呼吸较稳的前提下，每次吸气受到一定的压力支持，以增加吸气，增加潮气量，达到适当的通气量而增加肺泡通气，PaCO2随之下降。同时可以降低呼吸的功耗，使患者浅速呼吸变为深而慢的呼吸，改善呼吸肌的疲劳。呼气末正压通气（PEEP）可以防止小气道和肺泡的陷闭、萎缩和不张，改善气体分布和通气/血流比例失调，降低肺内静－动脉分流。提高PaO2。BiPAP机械通气虽然压力较低，但仍具有正压通气时的不良反应，由于形成了反常的气道内正压，可使肺泡内气压明显升高，易出现肺大泡或肺间质水肿。同时气道内正压亦可经肺组织传送到胸膜腔、肺血管和心脏，（1）使胸膜腔内压力升高，外周静脉血回流障碍；（2）肺血管床受压，右心负荷增加，导致心室扩张，心衰和循环障碍加重。有研究指出患者肺顺应性越高，则正压通气对循环影响就越大，对存在血容量不足和（或）心功能不全患者，机械通气对循环功能的抑制更明显。COPD伴充血性心衰的的患者的NIPPV的效果较差。本文3例患者在应用BiPAP后病情无好转。因而NIPPV在治疗COPD并心衰的患者，应注意其适应证，对伴有Ⅱ度以上心衰患者应首先清除气道分泌物，降低气道阻力，纠正心衰与循环障碍，再考虑予NIPPV，否则会加重病情。

另外患者的依从性是NIPPV应用中的常见问题，应该严格按照NIPPV的操作程序，做好患者的解释和指导工作，注重湿化、雾化。有效吸入支气管扩张剂，强化激素、水化和内科综合治疗。随着气道阻力下降，耐受性会逐渐提高[2]。

正确设置适当有效的吸呼气压力是NIPPV治疗的关键，压力过大患者难以耐受，压力过小起不到治疗作用，我们一般以吸气压力8～10 cmH2O 开始，据患者耐受性，临床症状，指测SaO2和血气分析结果逐渐调高吸气压力至合适水平。本组治疗压力范围为：吸气压力12～22 cmH2O，呼气压力3～6 cmH2O。

NIPPV的常见不良反应是漏气、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受或恐惧、误吸、胃胀气等。故需要密切的监护和恰当的护理，监测生命体征和呼吸参数的变化，经常固定头带的松紧度有无漏气等。所以，要使NIPPV成功，调节呼吸机是一个方面，加强医患之间的交流，取得配合，对NIPPV的成功尤为重要。

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