2例以精神障碍起病的海绵状脑病临床与病理分析

【摘要】目的：探讨海绵状脑病（Creutzfeldt-Jacob病，CJD）的临床及病理特征。方法：收集2例以精神障碍起病经病理检查诊断的海绵状脑病，结合相关文献分析其临床表现、实验室检查结果和病理特征。 结果：临床以精神障碍起病，进行性加重的智能损害、锥体系及锥体外系症状，脑脊液中14-3-3蛋白可呈阳性，脑电图可见三相波和周期性出现的尖慢复合波，病理特征为脑的海绵状变性。结论：ＣＪＤ早期无特征性表现，易误诊，确诊有赖于病理检查或动物接种。

【关键词】精神障碍；海绵状脑病；临床；病理

文章编号：1009-5519（2007）10-1453-02 中图分类号：R5 文献标识码：A

海绵状脑病（ＣＪＤ）主要累及皮质、纹状体和脊髓，故又称为皮质－纹状体－脊髓变性。发病率低，约为1/100万[1]，早期表现多种多样，无特异性，可表现为轻度的智能损害，精神障碍，肢体异常运动，共济失调，头晕头痛，幻觉，失眠，抑郁等。本文就我院以精神障碍接诊后确诊为CJD的2例病例分析如下。

1 临床资料

例1：女，62岁，因精神障碍2月于2006年4月13日入院。患者入院前2月无明显诱因出现精神异常，诉怕鬼，视物异常，幻视。在当地精神病医院诊治无效。10余天前精神异常加重，骂人，吵闹，惊恐，伴四肢发作性的抽动，2天前出现大小便功能障碍。以“精神障碍查因”收入院。查体：检查欠合作，幻觉明显，定向力、记忆力、计算力损害，颅神经未见异常，四肢肌张力升高，肌力正常，四肢间有发作性阵挛，共济运动检查不合作，深浅感觉正常，病理征阴性。三大常规正常，脑脊液检查正常，肝、肾功能正常，电解质正常，头部CT平扫加增强未见异常，头部MRI示颅脑未见异常。脑电图检查示双侧各程可见左右对称同步性持续性高-极高波幅的三相波，以额、中央区波幅为高。 脑组织活检 ，光镜下示神经细胞丢失，镜下见神经细胞内空泡形成，胞体增大，呈海绵状改变，胶质细胞增生，未见炎性反应。电镜下见髓鞘脱失，轴索变性，神经细胞内线粒体嵴丢失呈空泡变，内质网扩张，部分神经细胞胞浆溶解，核，部分神经细胞胞浆内见较多电子密度高的脂褐素样沉积物，神经毯内见较多大小不一空泡，未见异常线粒体，未见病毒颗粒，病变符合CJD(见图1～3)。确诊为海绵状脑病，于2006年5月17日出院。

例2：女，５４岁，因幻听、幻视、智能障碍1月余于1998年9月22日入院。患者入院前1月无明显诱因出现幻听，幻视，记不清自己及家人的名字，交流困难，发作性的肢体异常动作，遂被家人送入精神病医院，住院过程中出现四肢肌张力增高，伴发作性四肢抽动，考虑“器质性精神障碍”，遂转入我科。查体：检查欠合作，幻听，幻视，记忆力下降，定向力障碍，颅神经未见异常，四肢无萎缩，肌力Ⅳ级，肌张力增高，间有肢体阵挛发作，共济运动检查不合作，感觉检查基本正常，腱反射亢进，左侧巴氏征阳性。三大常规正常，脑脊液检查正常，肝、肾功能正常，电解质正常，头部CT平扫加增强示脑萎缩，头部MRI示脑萎缩，额叶、颞叶内多发性脱髓鞘改变，脑电图检查示重度异常，周期性出现的尖-慢复合波。入院后行脑活检，光镜示大脑皮层神经细胞减少，神经细胞变性，神经元周围及神经毯内见空泡，胶质细胞增生，无炎性改变。电镜示，神经细胞内线粒体嵴丢失呈空泡变，排列紊乱，内质网扩张，胞体增大，部分神经细胞胞浆内可见淀粉样沉积物，神经毯内见大小不一膜性空泡，可见髓鞘脱失，轴索变性。未见病毒颗粒，未见炎症性反应。确诊为CJD后出院，７个月后死亡。

2 讨论

海绵状脑病，又称Creutzfeldt-Jacob病（简称ＣＪＤ），皮质－纹状体－脊髓变性，由Creutzfeldt(1920年) 、Jacob(1921年)首先发现报道。是国内最常见的人类朊蛋白病，系由具有传染性的朊蛋白（prion protein,PrP）所致的散发性中枢神经系统变性疾病 ，主要累及皮质、纹状体和脊髓。朊蛋白（prion protein,PrP)是近年来证实的一种新的致病因子，它类似于病毒可传播疾病，但没有目前可检测到的任何核酸序列[1]，故非病毒。人类PrP位于第20号染色体短臂上的PRNQ基因所编码，正常人细胞内的朊蛋白为PrPc,本身不能繁殖，在某种不明原因下，PrPc可转变PrPsc后繁殖，积聚并引起神经元变性。至于朊蛋白（PrP)如何突变，如何繁殖以及如何致神经细胞变性，目前尚不清楚。

海绵状脑病依致病性朊蛋白（PrP）的结构不同可分为四种亚型：散发性、家族遗传性、医源性和新变异型。其中，散发性者约占85%左右，家族者占10%～15%左右[1]。医源性者为临床诊疗过程中通过脑深部电极的埋置、脑部的手术、病理检查、动物实验，以及从患者的尸体组织中提取生长因子等物质后得病，占5%左右。故医务工作者应警惕。而新变异型者与食用疯牛病牛肉有关[2]，国内少见。临床表现：起病隐袭，发病年龄25～78岁，平均年龄58岁，新变异型海绵状脑病发病年龄较轻。ＣＪＤ起病隐袭，缓慢进行性发展。早期常有：（1）头晕，头痛，失眠，易疲劳，抑郁等；（2）精神及智能症状如思维迟滞、注意力不集中、判断能力减退、记忆力减退、脾气变化、情绪不稳，常伴有各种幻觉，以视幻觉多见，易误诊为精神疾病、脑动脉硬化、脑萎缩等；（3）小脑症状如共济失调，常常掩盖了早期的精神及智能障碍。中期主要表现为进行性加重的痴呆，人格异常，失语，及锥体系及锥体外系的运动障碍如轻偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进、巴氏征阳性、小脑性共济失调，2/3以上的患者出现有特征性的肌阵挛。晚期肌强直、阵挛，大小便失禁，无动性缄默，去皮层强直，多因肺部感染和褥疮而死亡。

免疫荧光检测脑脊液中14-3-3蛋白可呈阳性（见于95%的患者）。疾病的中晚期脑电图检查可见三相波和周期性出现的尖慢复合波，95%的患者有此特征性的脑电图。CT及MRI早期可无异常，中晚期可见脑萎缩，无特征性。晚期MRI可显示双侧尾状核，壳核T2呈对称性均质高信号，一般不累及苍白球，T1可正常，该特点对诊断很有意义，但出现晚，对早期诊断意义不大。脑组织活检可见脑组织成海绵状改变，镜下神经细胞丢失，星型细胞增生，细胞胞浆中空泡形成，可发现异常PrP定粉样斑块，始终无炎症反应。

由于该病临床相对少见，早期症状无特异性，比较容易误诊，有必要拓宽它的鉴别诊断。本组2例在早期均有明显的精神症状而误诊为精神疾病而收住精神病医院，忽视了病变累及纹状体而出现的异常肢体运动、肌张力的改变及皮层损害出现的早期智能障碍等症状体征，特别是有特征性的肌阵挛，应考虑本病可能。在完善脑脊液中14-3-3蛋白检测、脑电图、CT、MRI等检查后，尽早行脑活检，甚至可行动物接种实验。此外，因朊蛋白有传染性，在脑活检，活检后的器械的处理，脑组织的病检等过程中均应特别注意隔离，以免感染该病原体。该病确诊后目前并无有效治疗方法，90%的患者在病后1年内死亡。

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