略论伤寒论中的服药护理

摘要：将《伤寒论》中有关服药护理内容加以归纳分析，从煎药方法、服药方法、服药后护理三方面详细介绍了该书的服药护理，为临床中药服药护理提供理论依据。

关键词：伤寒论；服药法；中医护理

《伤寒论》是中医经典著作，由东汉张仲景所著。该书阐述了多种外感疾病与内伤杂病的辨证论治，记载了大量中医护理方法，笔者对其服药护理理论试作初步探讨，归纳其中有关服药护理理论与方法，使之运用于临床。

1.煎药方法

1.1煎药用水及用量

《伤寒论》汤剂后注明了煎药用水的种类，如桂枝汤“以水七升(一升折合6080ml)，微火煮取三升”［1］。这里的水，是清净的自然水，如河水、井水之类。还有取特殊用水以增强药效者，如麻黄连翘赤小豆汤“以潦水(即地面流动之雨水)一斗，……煮取三升”，取其味薄，不助湿气，而助药力以除湿热；枳实栀子豉汤以清浆水(即久贮味酸的淘米水)煎煮，取其性凉善走，调中开胃以助消化；大黄黄连泻心汤以麻沸汤(即滚开的沸水)浸泡少顷，绞汁即饮，以取其气，薄其味，利于清上部无形邪热。另有加用白蜜、清酒、苦酒煎药者，如大陷胸丸“别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升”，以白蜜甘平缓急，缓和药性，变峻泻为缓攻，且制甘遂之毒；猪肤汤用白蜜，取其润燥以止咽痛；炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤用清酒(即陈米酒)，以增强通利血脉的作用；苦酒汤之苦酒即米醋，取其消肿敛疮。由此可见，《伤寒论》根据不同病情，选择煎药用水，可以提高疗效。

关于煎药用水的用量，《伤寒论》根据药味、药量、药物质地、病情及煎煮时间等因素而决定，并在方后注明。如小承气汤“上三味，以水四升”，大承气汤“上四味，以水一斗”。前方药味少，药量轻，主治证病情亦轻，故加水四升；后方药味多，药量重，主治证病情亦重，故加水一斗。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤“上七味，以水一斗二升，……煮取三升”，因该方药量大，龙骨、牡蛎为矿石贝壳类药物，不易出汁，煎煮时间较长，故煎药水的用量宜大。凡用麻黄、竹叶、旋复花等质轻药物的汤剂，加水宜多，如麻黄汤“以水九升”，竹叶石膏汤“以水一斗”，旋复代赭汤“以水一斗”等。

1.2药物先煎与后下

为了提高药物的疗效或减轻不良反应，《伤寒论》汤方后注明了药物的先煎与后下。如茯苓桂枝甘草大枣汤“先煮茯苓”，小陷胸汤“先煮瓜蒌”，栀子豉汤“先煮栀子”，因为这些药物的有效成分不易煎出，故宜先煎。麻黄汤、大青龙汤“先煮麻黄，……去上沫”，是为了减轻麻黄悍烈之性，以防发汗太过。大承气汤后下大黄、芒硝，是欲取其峻下，以泻热去实；桂枝人参汤后下桂枝，取其味辛气薄，通阳解表。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤“先煮蜀漆”，因蜀漆味恶腥而有小毒，先煎可以除其腥味，减轻毒性。由此可见，凡质重而有效成分不易煎出者，宜先煮；凡质轻而有效成分易于煎出者，宜后下；凡有不良反应的药物，宜先煮久煎；凡解表、泻下药物，宜后下暂煎。

1.3煎药时间

关于煎药时间，《伤寒论》是以加入水量和煎取药量来体现的。如桂枝汤“上五味，……以水七升，微火煮取三升”；厚朴生姜半夏甘草人参汤“上五味，以水一斗，煮取三升”。若用同样火力煎煮，显然前方时间短，后方时间长。因前方辛温解表，煎煮时间宜短，久煎可致药效减弱；后方健脾除满，煎煮时间宜长，方能煎取有效成分。此外，同一方中药物的先煎与后下，也体现了煎煮时间的长短。由此可见，煎药时间的长短，主要取决于药物的性质。其次还与煎取药物的效用有关，如重在取其气而略于取其味，则煎煮时间宜短，或用沸水泡服，如大黄黄连泻心汤以沸水浸泡大黄、黄连即是。

2.服药方法

2.1服药次数与剂量

《伤寒论》根据病情之轻重，体质之强弱，决定服药次数与剂量。汤药通常每日1剂，分23次服，如桂枝二麻黄一汤“煮取二升，去滓，温服一升，日再服”；炙甘草汤“温服一升，日三服”等皆是。若需小量多次给药，可将1剂药分46次服用，如当归四逆加吴茱萸生姜汤“温分五服”，黄连汤“温服，昼三夜二”，猪肤汤“温分六服”，如此可使药效持续。治疗咽部溃疡疼痛的苦酒汤，采取“少少含咽之”的服法，使药液直接持续作用于患部而提高疗效。若遇急症重症，宜1剂顿服，则量大力专，取效迅速，如急救回阳的干姜附子汤，“煮取一升，去滓，顿服”；泻热和胃的调胃承气汤，“温顿服之”。凡催吐、泻下、有不良反应的方药，《伤寒论》主张从小剂量开始，逐渐加量；对体弱者，宜减少用量。如润肠通便的麻子仁丸，“饮服十丸，日三服，渐加，以知为度”；催吐的瓜蒂散，若服后“不吐者，少少加。得快吐，乃止”；皆是先用小量，若未见疗效，则增加药量，中病即止，以免伤正。三物白散“强人半钱匕，羸者减之”；十枣汤“强人服一钱匕，羸人服半钱”；桂枝附子去桂加白术汤“附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之”；上三方中之巴豆、芫花、甘遂、大戟、附子均系性猛有毒之品，易伤正气，故体虚者宜减量用之。

2.2服药温度

《伤寒论》方多采用温服，因为温服能减轻胃肠刺激，有利于药物吸收。汤剂如桂枝汤，“微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升”；麻黄汤“温服八合”；大青龙汤“温服一升”；大承气汤“分温再服”等。即使丸、散亦主张温服，如理中丸，“以沸汤数合和一丸，研碎，温服之”；瓜蒂散，“取汁合散，温，顿服之”。

2.3特殊的服药时间

《伤寒论》对少数方剂规定了特殊的服药时间，以增强疗效。如攻逐水饮的十枣汤“平旦服”，即清晨空腹服药，则药物易于吸收，可以直达病所，逐饮于外；安蛔止痛的乌梅丸“先食饮服十丸”，即进食之前服药，以提高肠道药液浓度，导蛔于下。此外，张仲景《金匮要略》用蜀漆散治疟，强调“临发时服”，颇有实践意义，凡蜀漆、常山之类治疟方剂，必须在疟未发前12h服药，方能奏效，过早过迟，均难获效。

3.服药后护理

3.1病情观察与护理

服药后应观察汗液、二便、脉象等，以便了解病情变化，给予恰当的治疗与护理。

3.1.1汗液：服用解表方剂后要观察汗出与否、汗量多少，如桂枝汤“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差(即瘥，病愈)，停服后，不必尽剂。若不汗，更服依前法”。说明使用桂枝汤等解表剂后，以遍身微微汗出为佳，则邪随汗解；病愈后立即停药，以免过汗；若仍不出汗，宜继续服药，并配合进食热粥和加衣盖被，以助药力；若汗出过多，易致津伤气耗，引发变证，如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。此因发汗太过，伤津助热，以致热盛阳明，气液两伤。故《伤寒论》反复强调，解表只宜微汗，不可大汗。大青龙汤“取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风、烦躁、不得眠也”。说明药后过汗应立即处理，可用温粉周身扑之，以固表止汗。

3.1.2二便：即大便、小便。《伤寒论》常用下法通利二便，祛邪愈病。凡服用泻下、利水之类方药，需密切观察二便，《伤寒论》概括其变化有三。其一，药后二便通利，表示疾病向愈，则应停用下药。如茵陈蒿汤治疗阳黄，小便不利，“分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也”。说明药后小便通利，黄疸消退。大、小承气汤治疗阳明腑实，“若一服利，则止后服”；“得下，余勿服”；“若一服谵语止者，更莫复服”。强调中病即止，不可过服。其二，药后二便仍不通利，则继续服药，以通为度。如大陷胸丸“顿服之。一宿乃下；如不下，更服，取下为效”。抵当丸“取七合服之。时当下血，若不下者，更服”。其三，药后泻利不止，须立即停药，并采取相应的医护措施。如三物白散“利过不止，进冷粥一杯”。该方巴豆辛热，攻寒逐水，药力峻猛，若下之太过，宜进食冷粥以抑制其泻下作用。若不及时处理，攻下太过，可致脾胃损伤。如“伤寒，医下之，续得下利清谷不止”，此为过下之害。

3.1.3脉象：脉象是观察疾病变化的重要体征。药后脉转平和，表示病邪已去，正气渐复，疾病向愈，如“吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也”。少阴阳微，厥逆无脉，服药后脉象缓缓出现，是阳气渐复，预后较好；若服药后脉搏突然出现，且浮大无根，是阴液枯竭，阳气外越，预后不良；如“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生”。若太阳表虚证之脉浮缓变为脉洪大，伴见大汗出、大烦渴不解者，是为转属阳明热证。

3.2饮食护理

3.2.1热粥暖水，辅助药力：《伤寒论》注重用食物辅助药物，以增强疗效，该书药后饮热粥有二，服桂枝汤后啜热粥，取其助药力以外散；理中汤药后饮热粥，取其助药力以内温。服五苓散后多饮暖水，助阳以发汗，“多饮暖水，汗出愈”。三物白散“以白饮和服。……不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯”。该方以进热粥增强泻下作用，以进冷粥抑制泻下之力，运用之妙，令人叹服。此外，四逆散、五苓散、半夏散皆以“白饮和服”，白饮即米汤，功能养胃和中，可以减轻药物对胃肠的刺激。

3.2.2饮食宜忌：《伤寒论》重视药后饮食调理，如十枣汤“得快下利后，糜粥自养”。说明药后宜食粥，即进食清淡易于消化的食物。“以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”，说明病后应注意饮食调理，切勿过食。《伤寒论》要求服桂枝汤后“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，服乌梅丸后“禁生冷、滑物、臭食等”，说明药后应禁食生冷、油腻、刺激性食物。

参考文献：

[1]张仲景.伤寒论[M].上海:上海科学技术出版社，1983：392.

[2]张锡纯.医学衷中参西录(下册)\[M\].石家庄：河北科学技术出版社，1985：212.