在坐位下施行手术的利弊权衡及应注意的问题

【摘要】 在坐位下施行后颅窝、颈椎手术等的利弊权衡一直存在争议，但在欧美国家对其应用比率呈下降趋势，现结合坐位手术引发的病理生理影响、临床应用及并发症的预处理等进行综述。

【关键词】 坐位； 手术； 并发症

采用坐位施行颅后窝、颈椎等神经外科手术，常因重力及反射等因素的影响，有助颅内静脉血、脑脊液的回流，使颅内压（ICP）减低，术中失血明显减少，便于手术入路，有利手术操作，也为麻醉医生观察患者面部及刺激颅神经的运动反应（moter responsis）提供了方便条件，明显地拓宽了包括小脑上、幕下松果体手术范围，减少深部脑组织的牵拉或伤害，更便于解剖部位的确认[1-6]。坐位施行神经外科手术的优点：（1）有利手术野显露和解剖定位；（2）有助静脉血从手术野回流，便于术中止血；（3）便于术野血液、脑脊液的重力引流；（4）便于麻醉师对气管插管、胸壁、上臂的观察及调整；（5）使膈肌活动自如，能够观察面部神经运动监测；（6）由于解剖位置相对固定，有利外科教学；（7）缩短手术时间；（8）降低颅内压。

Nicassio等[4]选用硬膜外麻醉在坐位下对23例患者施行小关节盘切除术（microdisectomy），具有患者感到舒适、镇痛满意、术野清楚、住院时间明显缩短等优点。反之，在坐位进行神经外科手术，由于胸内血液容量分布改变，静脉压降低及其他伴存病理生理情况，易发生血流动力学不稳定、气栓以及手术姿位相关的神经损害等，应该予以注意。现结合坐位手术引发的病理生理影响、临床应用及并发症的预处理等进行综述。

1 相关并发症的诱因及预防

术前应结合坐位手术的特点，评估产生的影响及可能诱发的并发症，强化检测（压力、血流动力学、食道超声、ECG等），以期早期发现、及早处理。

1.1 血流动力学不稳定 由于在坐位下施行神经外科手术，因受重力影响使胸腔内血液向胸腔外转移、分布，使心脏前负荷降低，影响心脏充盈及搏出，以致包括CI、SVI等心脏做功参数降低，常伴发动脉压降低等。Buhre等[1]为研究坐位神经外科手术对血液再分布的影响，麻醉诱导前经外周静脉输入晶体液、胶体液各7 ml/kg，麻醉后分别于平卧位、坐位采用热稀释法、颜料稀释法及其他测压装置，对平均动脉压（MAP）、右房压（RAP）、心脏指数（CI）、每搏容量指数（SVI）、全身血管阻力指数（SVRI）、胸腔内血液容积（ITBV）、肺脏血液容积（PBV）、总循环血容量（TBVcirc）进行测定。结果发现由平卧位改换坐位时MAP和RAP明显降低；染料指示剂测量也证明于平卧位转换为坐位时ITBV、CI和SVI分别降低14%、24%和17%，但PBV未出现明显变化，SVRI增加14%，且SVI和ITBV呈线性关系（r=0.78）；TBVcirc没有改变。

为预防坐位下施行手术引发血液动力学不稳定和确保手术患者的安全，Buhre认为：对术前伴存心功能较差或术前血容量低的患者，为安全计应改用其他姿位（平卧位、侧卧位）、术前应适当扩容、注意血容量、心脏做功等血液动力学监测，同时Buhre等[1]研究发现较先前研究血流动力学变异小的原因，主要与术前输注足量的胶、晶体液和麻醉深度较浅，使内源性儿茶酚胺分泌增多、血管的张力增高有关。

1.2 神经并发症 在坐位下施行手术，由于手术中姿位变异、牵张、受压等原因易引发与坐位手术相关的合并症。Stevens等[5]报道1例在坐位下进行松果体囊肿切除的患者，术后3 d合并延迟性外直肌麻痹（Delayed lateral rectus palsy），其症状经保守治疗明显改善，估计诱发原因除第六对颅神经在颅内走行长以外，可能于坐位下施行颅内（或脊髓）手术期间受累或颅腔积气（Pneumocephalus）脑组织受压有关；Boisseau等[4]发现1例因反复肱骨盂状窝关节反复脱位在气管内全身麻醉下施行关节镜手术，术后患者诉说喉、颈部疼痛、声嘶，48 h后上述病状不见好转，并伴言语困难，检查发现左侧舌、软腭以及左侧声带完全麻痹，不能抬举左肩，其他神经学检查正常，Horner’s征（一）。结合术中几次发现头部左侧过度曲屈位，可能使气管导压于迷走神经与舌下神经的交叉部，诊断Tapia’s综合征，经皮质类固醇、VitB1、VitB6治疗2周，语言训练，3个月后明显恢复，6个月后完全恢复。Konovalov等[7]报道1例在坐位下施行布卢门巴赫斜坡脑膜瘤（Blumenbach’s clivus memingoma）切除的患者，历时12 h方切除肿瘤，术后引发可逆性双侧坐骨神经损害（压迫性神经病），分析与坐骨神经长时间受压、过度牵张有关。其次，进行颅后窝手术后气体蓄积，或颈椎手术时气体上溢，极易发生颅腔积气，引发压迫性脑损害。Sloan[8]发现 96例在坐位下施行后颅窝手术后，产生幕上颅腔积气（Supratentorial pneumocephalus STP）40例，于4 h内对手术患者进行CT扫描，STP容积为6～280 cm3，脑室引流、脑室-腹腔引流并不增加STP（P=0.85），其中5例采用多次CT扫描显示STP 1.5 d指数衰变半寿期（exponential decay with an half life）后STP降低24%，采用脑室、脑室-腹腔引流的6例患者，手术后1 d STP容积增加，术后4 h内STP容积>90 cm 3的4例患者，发现透皮电位（SSEP）振幅减低，提示对颅内积气过多的病例应予重视，以免发生脑损害。Harrison等[3]报道在467例坐位手术中仅发现轻偏瘫2例。 根据坐位手术引发神经损害的相关因素，应严格坐位手术指征，规范置放，可靠固定，术中定期监测易损神经是否受压，铺垫物是否移位，以期进行预防；术后发现神经受损应及时进行神经学检查，并进行相应的处理。

1.3 空气栓塞 在坐位下施行神经外科手术，基于术野处于高位，胸内静脉血向胸腔外分布，以致静脉压降低，甚至使手术野静脉处于负压力。当手术损伤静脉，极易发生空气拖带（The entrainment of air）进入静脉引发空气栓塞（VAE）。据Fathi等[9]对不同研究的综合发现：后颅窝手术、颈椎手术伴发VAE分别占39%、11%；多数认为在坐位下进行神经外科手术伴发VAE，引发心、肺、脑血管的损害较少，其病死率与进入静脉空气的容量和蓄积率（rate of accumulation）直接相关：如果手术患者伴存卵圆孔未闭（PFO），混有空气栓子的循环血，可经开放的PFO 进入动脉系统，即可产生反常性的空气栓塞（paradoxical air embolism，PAE），可并发灾难性心血管、肺、神经学等后遗症，其PAE的危害程度与进入动脉循环的容量及速度直接相关。PFO发病率约为25%，其中发生隐匿性脑卒中（Cryptogenic stroke）>40%。尽管伴发PFO在坐位下施行神经外科手术有经验性报道，但多数研究认为：凡术前患有PFO拟在坐位下施行神经外科手术的患者仍列为绝对禁忌范围[10]。为预防经PFO引发的PAE，术前应通过不同的检测方法，如胸前多普勒超声[11]、心脏彩超多普勒、食道超声[12]，确认拟行坐位手术的患者是否存有PFO，并选用不同的手术姿位和处理，见图1。

图1 对伴存PFO施行神经外科手术前处理

马挺等[11]对39例坐位神经外科手术患者用胸前多普勒超声检测技术用于监测VAE，利用VAE的早期诊断并及时处理，认为比较有效[11]。Engelhardt等[13]对坐位下施行神经外科手术采用头颅多普勒超声（Transcranil Doppler Sonography）对其危险性进行分析，结果在90例患者中发现PFO 26例，其中13例为持续性PFO，并于双侧大脑中动脉在不需瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva’s maneuver ）即可发现高强度短暂信号（HITS），其中3例持续性PFO患者在坐位下完成手术，在手术中发现气栓患者8例，均经中心静脉导管进行吸除。同时对选取坐位手术患者，应注意血流动力学、潮气末CO2（ETCO2）、二氧化碳图、动脉PECO2差（PaCO2-PECO2）、肺动脉O2商数（PAO2-PaO2/PAO2）、胸前多普勒、食道超声心动图进行检测，并于麻醉前经中心静脉置一Swan-Ganz漂浮心导管，以备吸除腔静脉、右房内和肺动脉内蓄积的气栓[13-15]。诸如包括手术早期（如肌肉的解剖、分离、开颅术等）辅用氧化亚氮（N2O）麻醉，PEEP>5 cm H2O均可增加VAE的发生，尤其当N2O和PEEP并用时应该慎重选用，以期减少气栓的危险性。一旦术中发现MAP、CO等心脏做功参数、呼气末CO2（ETCO2）明显减少，TOE、胸前彩色多普勒发现气栓明显地进入上腔静脉等部位，应及时地进行抽吸；一旦气栓经PFO引发PAE，应注意心肺等进行持续监测，注意动态变化，视情况进行支持治疗[10，16-17] 。

2 结语

自1931年Martel首次坐位下施行神经外科手术以来对其利弊争议一直没有停止。为安全计，凡采用坐位手术应该严格指征，强化术前评估和围术期监测，仔细处理出血，并根据诱发并发病的因素进行相应的预防和处理[18-20]。

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（收稿日期：2012-12-27） （本文编辑：陈丹云）