118例腹腔镜下子宫全切术的围手术期护理

摘要：目的 探讨妇科腹腔镜辅助下子宫全切术的围手术期护理措施。方法 回顾性分析118例腹腔镜辅助下子宫全切术围手术期患者的护理经验。结果 经过加强术前的心理护理及充分的术前准备，以及术后积极预防并发症并加强出院指导，118例患者全部治愈出院，未发生严重并发症。结论 针对腹腔镜辅助下子宫全切术的特点，加强围手术期的护理工作是手术成功及术后早日康复的重要保证。

关键词：腹腔镜；子宫全切除术；围手术期；护理

子宫全切术是临床治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能性子宫出血等妇科疾病最常用的手术方式[1]。随着微创外科的发展，腹腔镜技术日趋成熟，为妇科手术开创了新纪元。微创手术相较于开放手术具有明显优势：减轻了患者的痛苦，减少了临床并发症，腹壁美容效果好，盆腔粘连少，缩短了平均住院日，减少了患者的治疗费用。因此腹腔镜在妇科的使用范围不断扩大，但同时也对临床护理有了新的要求。我院2008年6 月～2012年12月在腹腔镜辅助下行子宫全切术118例，经过精心治疗和护理，取得了满意的效果，现将相关的围手术期护理经验报道如下。

1临床资料

2008年6 月～2012年12月在我科行腹腔镜辅助下子宫全切术118例，其中子宫肌瘤87例、子宫腺肌症21例、功能性子宫出血10例，年龄28～69岁。手术器械：腹腔镜为日本Olympus电视腹腔镜OTV-56C。麻醉均采用全身麻醉。采用二氧化碳气体建立人工气腹，一般采用3孔法。术中采用头低脚高位，术中气管插管，机控呼吸循环监测。手术时间分别为（45±100）min，平均60 min。无术中中转开腹。2例患者因术后再出血急诊行剖腹探查止血，其余患者无近期严重并发症发生，顺利出院，住院天数（5±4）d，平均4.6 d。

2病房围手术期护理特点

2.1术前护理

2.1.1心理护理 有研究表明，护理干预有助于降低手术前患者的焦虑[2]。由于大多数患者及家属对腹腔镜手术缺乏认识，心存顾虑，认为腹腔镜手术不如开腹手术直观、可靠，易出现焦虑、恐惧等心理状态。针对患者及家属的此种心理状态，责任护士通过对患者针对性问题进行心理干预，主动热情地与患者交谈，向患者讲述此项手术的优点及医生用此手术的可靠性。良好的心理护理不仅可缓解患者术前的紧张、焦虑情绪， 从而积极主动配合手术治疗，而且可以增加患者术后对疼痛的耐受性，促进患者的恢复，减少并发症发生。

2.1.2术前准备 ①皮肤准备：由于腹腔镜手术第一穿刺孔多为脐孔，重点是对脐孔皮肤的清洁处理。，用松节油棉签轻柔清除污物，再以75%酒精棉签擦洗干净，动作轻柔以尽量减轻对脐孔皮肤的摩擦刺激，可保证脐孔手术野皮肤无损伤及无菌性。下腹部常规备皮，术前1 d嘱患者洗澡洗头，更换衣裤，修剪指甲。②胃肠道准备：术前禁食用易产气的食物，以防胀气的肠管妨碍视野影响镜下操作及术后胃肠功能恢复。术前1 d进易消化、清淡饮食，术前日14∶00用和爽或20%甘露醇+5%葡萄糖氯化钠1000 mL导泻，必要时20∶00用0.1%肥皂水灌肠，术前12 h禁食，4 h禁水。③阴道准备：提高阴道洁净度，预防术后阴道残段感染，术前3 d及术晨用安尔碘消毒液进行常规阴道消毒，1次/d，嘱患者禁止性生活。④其他常规准备：协助患者做好术前常规检查，询问病史，全面查体，做好抗生素试敏，常规心、肺、肝、血、尿、凝血功能检查。术晨嘱患者排空膀胱，在手术室麻醉生效之后留置导尿管，最大限度的减少对患者精神及身体的刺激。术前指导患者深呼吸，教会患者正确的咯痰方法及咳嗽时如何保护伤口。向患者讲解术后早活动的好处及床上翻身和下床活动的技巧。

2.2术后护理

2.2.1意识状态观察与生命体征监测 麻醉复苏期护理接受麻醉医师的交班，了解术中情况及术后注意点。立即测量血压、脉搏、呼吸。常规心电监测6 h，给予低流量持续吸氧6 h。椎管内麻醉患者给予去枕平卧位，术后第1 d改半卧位。要注意保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止舌后坠和痰液堵塞气道引起缺氧、窒息。并严密观察患者生命体征变化，做好呼吸、循环功能监测。因麻醉及气腹过久会使体温下降，因此还要特别注意保暖。观察穿刺孔有无渗液、渗血，因穿刺渗血、血压下降常是术后内出血的表现。若发现异常，及时报告医生。如有大出血需积极地配合抢救治疗。本组118例中有1例因手术时间过长，发生皮下气肿后CO2继续吸收排出较慢导致血压下降，给予心电监测，遵医嘱严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、及有无腹痛、穿刺点出血等症状，1 h后血压逐渐恢复正常，安全度过术后危险期。

2.2.2管道的护理 ①保持引流管通畅：术后置腹腔引流管可将盆腔内残留的冲洗液、血液及渗出液引流出体外，并能及时发现术后腹腔是否有出血。引流管要固定好，防止脱落，并保持通畅。准确记录引流液的量、性质及颜色。正常情况下引流液淡红色并逐渐减少，一般24～48 h拔出，如有特殊情况可延长拔管时间。本组118例中有2例患者术后引流管短时间内引出较大量的鲜红色引流液，同时伴有心率加快、血压下降，考虑术后急性腹腔内出血可能，快速向医生汇报，及时再次手术止血，术后患者均恢复良好出院。②保持尿管通畅：术后注意留置尿管观察，并记录尿量及尿液的性质，尿量过少应检查尿管，有无打折或堵塞。出现问题而原因不明时，应及时通知医生。由于输尿管、膀胱与子宫、附件的解剖关系密切，术中有误伤膀胱和输尿管的可能，故术后应注意尿量和尿色。如出现淡红色或血尿应考虑泌尿系统是否有损伤。一般术后24 h拔除尿管，如果有特殊情况可延长拔尿管时间。给予会阴擦洗1次/d，保持会阴清洁，同时注意观察阴道有无流血。③静脉输液通路护理：由于腹腔镜手术创伤小，恢复快，通常术后静脉输液只需2～3 d，一般留置外周静脉输液通路，如有中心静脉置管的患者，术后亦要每3 d予以消毒及更换敷贴的护理，保持穿刺口的清洁及干燥，防止继发的导管性感染发生。本组有1例患者术后虽然给予了常规导管的护理，仍然出现不明原因发热，考虑为导管相关性感染，予以拔管及相应治疗后发热症状得以缓解。

2.2.3腹部体征观察 腹腔镜手术创伤小，疼痛较轻，大多数患者能耐受，通过心理安慰或取舒适可缓解疼痛。但手术时抓钳等直接钳夹或牵拉可引起的肠道损伤，可以有穿孔、出血等，或因电凝手术烫伤引起肠道坏死、穿孔，导致严重后果。故如果出现腹痛时应注意疼痛的性质，有无合并腹胀、腹膜炎体征及生命体征变化，警惕腹腔内再出血或脏器损伤致腹腔内瘘的可能。在排除并发症后遵医嘱给予药物止痛，同时保持腹部切口干燥，观察敷料有无渗血，如敷料有渗血有及时更换敷料，并查明原因。本组有1例患者，术后伤口敷料渗血明显，考虑为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创口贴牵拉不牢所致，经及时更换敷料，并用沙袋压迫止血，效果不甚显著，与医生配合后再次严密缝合后症状缓解。因此，护士不能因穿刺切口小而忽略对创口的观察。

2.2.4患者术后不适的护理 ①疼痛：在麻醉清醒后即有轻微的伤口疼痛，本组患者术后多有镇痛泵的辅助，故多数不需另用药，仅少数需要镇痛药，且一般在术后1 d以内。另外，本组患者有部分出现了术后肩部酸痛，应该是与二氧化碳气体刺激膈肌有关[3]。一般在术后1～2 d出现，数日可自行缓解，需做好患者解释工作。对于严重的肩部酸痛时指导患者采用头低脚高位，使下腹部和下肢抬高15°～30°，鼓励患者术后在床上进行活动四肢、翻身等轻微活动并尽可能早期下床活动，让CO2气体向盆腔聚集，以减少CO2气体对肋间神经及膈神经的刺激，以有效缓解患者腹胀及肩背酸胀减轻症状。如出现腹部疼痛应全面检查，警惕腹壁伤口感染、腹腔感染。②发热：腹腔镜手术创伤小，发热一般不超过38℃，且迅速下降，术后3 d内多能恢复正常水平。否则应注意有无肺部、泌尿道及腹腔内感染等。③呕吐：手术后，由于胃管的刺激、麻醉反应、术后镇痛泵的应用及少数患者因胃内容物残留可发生呕吐。反复呕吐或呕吐严重者可暂时关闭镇痛泵并给予胃复安10 mg肌注，同时需注意防止误吸。④其他： 本组1例患者术后发生严重的输液反应，出现嘴唇紫绀、血氧饱和度降低等临床表现，及时通知医生，遵医嘱予以更换输液、静脉推注地塞米松等对症处理后患者情况好转，恢复良好。另有2例患者术后出现腹部皮下气肿，此为腹腔镜手术的特有并发症，由于腹内压力增高，气从气孔处分散于皮下或致气腹时直接灌入皮下所致，压之有捻发音，可给予被动运动，增加血液循环。一般CO2气体能自行吸收，此2例患者均未经特殊处理，皮下气肿即自行消失。

2.2.5饮食与活动 腹腔镜手术对胃肠道功能干扰较小，术后1 d即可先进全流饮食，有排气后可进半流饮食，无须补液。避免一切胀气食物如：牛奶、豆浆、鸡蛋及含糖食物；腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，进食早，对术后体力影响较小，一般术后6 h后即可床上活动取半坐卧位，术后第1d协助患者下床活动，以利于肠道恢复及预防肠粘连，有利身体的康复。

2.2.6出院健康指导 保持心情舒畅，合理调节饮食，增强营养，避免暴饮暴食，适量活动，睡眠充足，避免劳累和受凉。术后1个月禁止性生活及盆浴，预防逆行感染。术后1个月门诊复查。术后3个月内不参加重体力劳动，并嘱患者注意劳逸结合。

3结论

腹腔镜手术是妇科手术领域的一个飞跃，随着腹腔镜下手术仪器的改善和手术技巧的提高，腹腔镜技术在临床上将有更广阔的应用前景。通过总结我科118例患者的腹腔镜下全宫切除术的护理经验及复习相关文献[3]，笔者体会到：护理人员必须努力学习新业务、新技术、严格执行手术前护理、尤其是患者的心理护理，了解手术过程、熟悉各种术后并发症及相应的处理，积极落实围手术期护理，这样才能有效地减少因手术并发症给患者带来的痛苦，促进患者早日康复，为腹腔镜手术的成功实施保驾护航。

参考文献：

[1]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：北京科技出版社，1999：19.

[2]顾沛.外科护理学（二）[M].上海：上海科学出版社，2001：54.

[3]龙玲，刘小艳，王卉，等.妇科腹腔镜手术3568例的护理体会[J].重庆医学，2006，33（10）：1567. 编辑/肖慧