探求精神专科医院开放管理

作为服务对象为急重疑难患者的三级甲等精神专科医院，首都医科大学附属北京安定医院（下称“安定医院”）自2006年开始，先后对康复科、抑郁症治疗中心等科室进行病房分级开放模式探索，建立了小组评估模式，对患者进行综合评估，实行三级开放管理。

随着《中华人民共和国精神卫生法》的实施，强化患者自愿住院原则，深化精神专科医院的开放式管理理念，这一举措得以印证，安定医院针对自愿住院患者全部实施开放式病房管理。

分级诊疗先行

“与精神分裂症的思维紊乱不同，抑郁症以情感治疗为主线，开放式治疗模式更适用于抑郁症自制能力较好的患者。”安定医院副院长李占江在接受《中国医院院长》记者采访时表示。因此，2006年，安定医院在成立抑郁症诊疗中心之初，就针对抑郁症患者进行开放式病房管理的探索。

“我们首先针对神经症患者进行开放式管理，患者可自由在院内走动，自由到食堂买饭。后来又对慢性精神分裂症患者进行分级开放，将慢性精神分裂病区的老患者进行开放式管理。”安定医院护理部主任安凤荣介绍。

安定医院的开放式病房管理主要建立在小组评估的基础上。首先，由主诊医生在其负责的患者中，挑选出适合的患者，并对其进行评估，筛选出病情稳定、呈逐渐康复趋势的患者；而后，主诊医生征求患者及其家属意见，签署开放治疗知情同意书，纳入开放小组；之后，由医生、护士、心理治疗师、康复治疗师组成的专业评估小组为患者进行评估；根据评估的结果，在病区中实施有等级的开放治疗，与此同时，在康复区进行小组康复治疗（见图）。

安定医院的开放式病房管理模式分为三级，当专业评估小组对患者进行综合评估后，填写开放清单，患者进入开放式治疗，开放的空间分为院内病区、工疗大厅与院外三级。所谓一级开放，是指患者可以自由地在楼内活动，当患者的康复程度有所好转，达到专业评估小组的晋级标准后，便进入二级开放；二级开放患者可以在院内自由活动，而后进入三级；当患者达到三级开放的层面，便可到院外的超市、商店、公园等公共场所活动。

在开放式病房管理中，医院将一个病区的几位患者组成一个小组。倘若小组中有一位患者没有遵守开放式治疗的相关规定，则整个小组成员集体受到惩罚，共同退回上一个开放等级。“医院以此种模式训练患者的非自我为中心意识及团队精神，同时建立了患者间的监督管理机制，为患者的治疗及康复带来了很好的效果。”安定医院院长马辛表示。

在开放式治疗的过程中，安定医院对患者实行全员小组治疗制，每位患者都会得到主诊医生、分管护士、心理治疗师、康复治疗师的服务。其中，心理治疗师服务于全区患者；康复治疗师服务于全院患者。

不仅如此，小组治疗团队成员同时兼任专业评估小组工作，每天对患者进行生理及心理的康复评估，包括：主诊医生的日评估小结；分管护士的日观察小结；每周两次的30分钟访谈摘要；心理治疗师的评估与治疗记录；康复治疗师的观察与治疗记录。

专业评估小组于每周三进行小组讨论会。首先，各专业小组汇总过去一周患者的表现；第二，患者参与病情回顾；第三，确定或变更开放内容，共同制定新的治疗护理方案。待专业小组汇总后，对患者进行分级开放的调整。

为探索人性化服务管理，医院在逐渐将开放时间延长为早上8点至晚上8点，并满足家属的合理需求，对探视的时间进行灵活安排；同时在医院楼内增加活动的自由度及工娱设施；对于外出请假，只要患者自行登记便可出外活动，但若患者未能按时回到医院，医院则相应取消其开放治疗。

促进康复治疗

精神障碍患者的治疗，都要经历从急性期到慢性期，再到康复期的过程。在患者处于急性期时，医院主要以安全治疗为主；待到康复期时，医院则更多选择开放模式，使患者有更多时间接触并融入社会。“如果患者长期处于封闭的病房中，不与人交往，必将丧失社会功能。精神疾病本身就会使患者的社会功能衰退，我们所做的工作就是尽可能延缓其衰退进度。”李占江表示，这也是开放式管理的初衷。

安定医院将开放式管理作为康复治疗的方式融入临床实践。“我们对于康复治疗，更多的是一种平衡治疗的理念，在患者的社会功能与生活技能尚未衰退前，为患者进行康复训练。”安定医院工娱治疗科主任张大光表示，精神障碍患者很多正常功能都会衰退。首先表现为社会功能衰退，例如无法正常工作；其次，随着程度越来越深，表现为生活技能衰退，例如无法买菜做饭。待患者真正进入衰退期再进行康复治疗，将难以恢复。

因此，安定医院提出，在早期为精神障碍患者进行开放式管理的同时，进行康复训练。通过评估小组对患者进行包括精神生理疾病治疗、心理疾病治疗与功能康复治疗合为一体的综合治疗，实施早期干预。

过去全国的精神专科医院与综合医院的精神科，对于患者的康复治疗没有统一的方式方法。如今，安定医院的康复训练程式成为全国标准。首先对患者进行基础的康复训练――药物的自我控制，使患者服药依从性逐步提高；而后进行社交功能的训练，提高患者待人接物、与家庭其他成员间关系的处理、解决问题的能力；最终进行职业康复训练，恢复患者的工作能力，使其回归社会程式。

康复治疗是一种连续性的工作，住院属于其中一部分，出院后的康复治疗则是另一部分。安定医院通过小组合作的角色扮演方式，为患者的康复进行评估。在角色扮演中，同样以开放式管理小组为单位，每个单位的每位患者都轮流扮演不同的角色，康复治疗师会观察患者在角色扮演中对社会功能的恢复情况。如果患者的家属来看望患者，他只知道亲人是为他送生活费的，对他们的到来没有任何表示，则说明他的病情没用得到康复；倘若患者能够达到关心自己以外身边其他人的举动，则说明他的病情有所好转。

目前，安定医院并非对所有病区均设置分级开放管理，而是因地制宜。其中，最适合实行分级开放管理的是康复病区，能够实现完全小组管理制的医院活动。

在患者的康复治疗中，康复治疗师与心理治疗师的协作治疗起主导作用，主诊医生与分管护士起辅助作用。心理治疗师对患者在康复过程中的心理变化进行监控治疗，而康复治疗师则是以功能性康复训练为基础，二者相互弥补。

然而，开放式管理在为精神专科医院带来较好治疗效果的同时，同样面临新问题：拉长患者的住院时间，降低了病床的使用周转率。马辛指出，如今安定医院的开放式病房吸引了很多外地患者，由于住院费用较低，患者家属为节省较高的旅店住宿费用，转而出现大量的病房陪床现象。“新的管理模式所带来的问题，应及时发现并积极改进，绝对不能任其形成习惯，否则很难纠正。”