液体骨结合微创内固定治疗跟骨骨折的效果

[摘要] 目的 观察液体骨结合微创内固定治疗跟骨骨折的临床效果。 方法 入选2013年3月～2015年1月河北省廊坊市人民医院收治的跟骨骨折患者100例为受试对象，随机分为治疗组（50例）和对照组（50例）。治疗组接受液体骨结合微创内固定治疗，对照组接受传统撬拔复位后克氏针置入内固定术治疗，比较两组手术相关指标、骨折愈合时间、足部功能、并发症等指标。 结果 治疗组术中出血量显著少于对照组，骨折愈合时间、下地活动时间均显著短于对照组（P < 0.01）。治疗组SandersⅠ～Ⅳ型的骨折愈合时间均明显短于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组手术前后跟骨Bohler角、Gissane角比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组术后6个月足部功能比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组术后感染、延迟愈合或不愈合、创伤性关节炎发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 液体骨结合微创内固定治疗跟骨骨折有利于缩短骨折愈合时间和住院时间，足部功能恢复良好。

[关键词] 液体骨；微创内固定；跟骨骨折；足部功能

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（c）-0085-04

[Abstract] Objective To observe clinical efficacy of liquid bone combined with minimally invasive internal fixation in the treatment of calcaneal fracture. Methods 100 patients with calcaneal fracture from March 2013 to January 2015 in People′s Hospital of Langfang City， Hebei Province were selected as study objects and randomly divided into treatment group （50 cases） and control group （50 cases）. Liquid bone combined with minimally invasive internal fixation treatment were used in treatment group， traditional pry pull reset and Kirschner wire fixation treatment were applied in control group. Surgery-related indicators， fracture healing time， foot function， complications between two groups were compared. Results Intraoperatve blood soss of treatment group was significantly less than that of control group， fracture healing time and down time of treatment group were significantly shorter than those of control group （P < 0.01）. Fracture healing times of Sanders Ⅰ-Ⅳ in treatment group were significantly shorter than those in control group， with statistical differences （P < 0.01）. Bhler angle， Gissane angle of calcaneus before and after operation in two groups were compared， with statistical differences （P < 0.01）. Foot function after operation of 6 months in two groups was compared， with no statistical difference （P > 0.05）. Incidence rate of postoperative infection， delayed union or don′t heal， traumatic arthritis were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion Liquid bone combined with minimally invasive internal fixation in the treatment of calcaneal fracture can help shorten fracture healing time and hospital stay， can accelerate foot functional recovery.

[Key words] Liquid bone； Minimally invasive fixation； Calcaneal fracture； Foot function

跟骨的解剖结构复杂，承受着全身的重量，所以发挥着至关重要的生理功能，跟骨骨折发生率占全身骨折的2.00%[1-3]。近年来，跟骨骨折的治疗技术虽有了突飞猛进的发展，但若处理不当，可造成诸多后遗症[4]，如复位不佳、走路疼痛等。一般而言，临床医生会对患者的体征、骨折部位、骨折的严重程度、影像学检查等信息进行综合评估，选择相对合适的治疗方案[3，5]。近年来，液体骨联合微创技术已经被越来越广泛地应用于临床，特别是跟骨骨折的治疗[6-7]。该项技术可以明显缩小手术创口的长度，明显降低对腓骨长短肌腱周围组织及外侧踝关节周围组织的损伤程度，更有利于患者的康复[8]。河北省廊坊市人民医院（以下简称“我院”）在总结以往跟骨骨折“L”型切口钢针撬拨闭合复位克氏针固定术经验的基础上，采用液体骨结合微创内固定治疗跟骨骨折，并进行康复指导，观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2013年3月～2015年1月在我院接受治疗的跟骨骨折患者100例为受试对象，共125只患足，其中男58例76足，女42例49足；致伤原因：高处坠落伤81足（64.80%）、开放性骨折24足（19.20%）、交通事故伤16足（12.80%）、其他4足（3.20%）。受伤时间0.5 h～25 d，中位数为6 d。所有入选患者入院后均行X线片检查以明确诊断。采用扔硬币的方法将100例患者随机分为治疗组和对照组，各50例。两组患者性别、年龄、跟骨骨折原因、骨折Sanders分型等比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合跟骨骨折的X线片特点；②未接受其他治疗；③18～72岁。排除标准：①患有其他影响肢体功能疾病者；②伴发慢性疾病者；③无法依从者；④主要观察指标不全者[8]。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用传统的撬拔复位后克氏针置入内固定术进行治疗，具体方法如下[5-8]：患者取合适，一般为侧卧位或俯卧位，硬膜外或腰麻，C型臂X线机透视引导，经皮固定直径3～5 mm克氏针1根，恢复足弓。在跟骨前端中点打入固定针1枚，并于胫骨远端适当位置固定2根固定针，然后石膏固定。术后6～8周拆除，不负重功能锻炼，8～12周后根据X线检查骨折愈合情况逐步负重功能锻炼。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗方法的基础上，做了如下改进：采用跟骨外侧跗骨窦长2～3 cm切口，将跟骨后关节面显露；然后应用3.5 mm空心钛质半螺纹金属螺钉固定跟骨骨折，保证跟骨关节面复位的稳定性及牢固性；再结合克氏针经皮内固定，减少患者骨折周围软组织损伤。术中为了避免跟骨骨折复位后复位丢失，应用可控压力液体骨注入骨折复位残留空腔，周围应用遮挡专用器械，防止液体骨外渗[5-8]。

100例患者术后连续使用抗生素1周以预防伤口感染。术后3 d拔除引流管，指导患者适时进行肌肉锻炼和康复活动，对两组患者均进行半年以上的随访。

1.4 观察指标

1.4.1 足部功能 术后6个月，参考Maryland评分标准[4-6]评估两组患者的足部功能，包括如下11个方面。①疼痛：无45分，轻微40分，中等30分，显著10分，严重5分。②活动度：正常45分，不影响日常生活（工作）40分，稍影响日常生活（工作）35分，影响日常生活（工作）30分，基本日常生活需服止痛药10分。③步态行走距离：不受限制10分，轻度受限8分，中度受限（2～3街区）8分，严重受限（1街区）2分，仅户内0分。④外观：正常10分，轻度畸形8分，中等畸形6分，严重畸形0分。⑤踝（距下、足跗、跖趾）：正常5分，轻微下降4分，明显下降2分，僵直0分。⑥稳定度：正常4分，虚弱感但无需歇步3分，偶需歇步2分，常需歇步1分，不能0分。⑦支撑：无4分，手杖3分，拐杖2分，轮椅0分。⑧跛行：无4分，轻微3分，中度2分，严重1分。⑨鞋：任何鞋型10分，大多数鞋9分，平跟、系带7分，矫形鞋5分。⑩上下楼梯：正常4分，需栏杆3分，需其他方法2分，不能0分。？？？地形：可行走于任何地面4分，山丘上行走困难3分，平地行走困难0分。各项评分求和：优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：< 50分。

1.4.2 影像学指标 于术前、术后对所有的患者行影像学检查，记录两组患者手术前后的跟骨结节关节（Bhler）角和跟骨交叉（Gissane）角，并进行比较。影像学参考标准：Bhler角正常为25°～40°；Gissane角正常为120°～145°。

1.4.3 手术相关指标 记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、下地活动时间等。

1.4.4 术后并发症 记录并比较两组术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用匹配设计t检验或成组t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者术中出血量、骨折愈合时间、下地活动时间比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.2 两组不同Sanders分型患者骨折愈合时间比较

治疗组SandersⅠ～Ⅳ型患者的骨折愈合时间均明显短于对照组，差异有高度统计学意义（P

2.4 两组患者术后足部功能比较

两组患者术后足部功能比较，差异无统计学意义（tRidit=1.748，P=0.084），但治疗组的平均秩次高于对照组。

2.5 两组患者术后并发症发生率比较

两组术后感染、延迟愈合或不愈合、创伤性关节炎的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

跟骨骨折是一种常见骨折，主要原因之一是跟骨骨折主要为松质骨，遇到强烈的外力撞击时，极易受到猛烈压迫而发生骨折[2，9-11]。临床上由于各种特殊的原因，跟骨骨折应采取适当的治疗方案，若处理不当，常伴有创伤性关节炎、跟部疼痛及踝关节功能障碍等并发症。并发症的主要原因是后关节面不平整，后足内、外翻畸形，足弓塌陷，足负重力线改变，跟骨体外膨增宽等。临床上治疗跟骨骨折最核心的目标是愈合骨折、矫正畸形、纠正异常对线、恢复跟骨几何形态、消除疼痛、恢复足部功能等[3，12-13]。现阶段，由于跟骨骨折保守治疗的并发症发生率明显高于手术治疗，因此，手术已成为临床上治疗跟骨骨折的代表性方法。跟骨骨折的手术治疗采用何种术式最为合适，要根据患者的体征、影像学检查等具体情况进行综合评估[14]。

近年来，微创技术在临床上得到突飞猛进的发展，已被广泛应用于临床各科室[15-17]。我院在传统手术方式的基础上，创新应用液体骨结合微创内固定治疗跟骨骨折技术，效果较为理想。以往研究报道，微创手术可以明显缩小手术创口，减少术中出血量，缩短住院时间，降低住院费用，使生理功能恢复更佳[18-20]。液体骨在填充骨与植入物间隙或骨腔后，凭借其自凝的特性，已被广泛应用于临床，由于其固定牢固，可保证术后假体的即时稳定，并且术后早期负重效果较为满意，据以往研究报道，液体骨聚合后，其承受压力的强度大于抗张力或剪力强度[21-23]。我院近年来将液体骨与微创技术相结合应用于跟骨骨折的治疗，相比于传统的闭合钢针撬拨复位石膏外固定术，疗效更为满意。

本研究采用实验流行病学设计方案（RCT），从手术相关指标、骨折愈合时间、影像学指标、足部功能评估等方面将液体骨结合微创内固定与传统的闭合钢针撬拨复位石膏外固定术的疗效进行比较，结果显示，液体骨结合微创内固定治疗跟骨骨折在减少术中出血量、缩短骨折愈合时间方面具有明显的优势；术后跟骨Bhler角、Gissane角等影像学指标改善也较理想。这提示液体骨结合微创内固定治疗跟骨骨折，骨折部位暴露面趋于缩小，将液体骨填充入内，在跟骨骨折的复位及功能恢复方面具有一定的优势。对两组患者的术后足功能等级进行评估之后发现，两组的足功能等级差异不明显，但Ridit分析结果显示，治疗组平均秩次高于对照组，从解剖学角度提示，这与治疗组患者骨折复位程度较好有关[24]。两组均有不同程度的并发症发生，但经统计分析，两组并发症发生率比较差异无统计学意义。

综上所述，液体骨结合微创治疗跟骨骨折可明显缩短骨折愈合时间，并且在足部功能恢复方面不差于传统开放复位手术，因此，只要患者的身体条件允许则推荐使用液体骨结合微创进行治疗。

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（收稿日期：2015-12-03 本文编辑：李亚聪）