左肺癌并支气管心包瘘一例

患者，男，47岁，因“左肺癌术后21个月，复发15个月，饮水呛咳伴胸背部疼痛5 d”于2011年11月6日入烟台山医院肿瘤内科。诊断为：左肺癌术后（Ⅳ期 中分化鳞癌）放化疗后进展，靶向药物治疗后并肺内、胸膜、纵膈、心包转移，气管食管瘘？左肺炎。患者入院后行食道造影，术中见造影剂于胸5水平进入双侧支气管内，予食道支架成形术。术后患者仍有明显呼吸困难，氧饱和度最低降至70%，于2011年11月8日19∶00转入ICU治疗，入科后予行气管插管，机械通气，抗生素方面考虑混合感染可能，给予“美罗培南+替考拉宁+伏立康唑”。11月9日给予纤维支气管镜检查，术中见左主支气管被一肿物完全阻塞。11月10日患者出现休克，尿量减少，去甲肾上腺素泵入量增至0.5 μg/（kg·min），初考虑容量不足，给予补液试验，快速补充平衡液500 ml后，患者血压自88/55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）迅速升至155/75 mm Hg，10 min后又下降，查体胸骨左缘明显鼓音，行床旁胸片（图1），示主动脉及左右心缘显示不清。结合患者病史，不除外支气管心包瘘，即刻行胸部CT检查，回示：心包腔内低密度气体影，压迫心脏（图2），即刻行微创法心包引流术，引流出大量气体，患者血压迅速回升，去甲肾上腺素逐渐减量，患者尿量增多。但由于患者肺内感染较重，呼吸机一直难以撤离，给予低水平PSV通气，PEEP 1～3 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），仍存在心包积气，积气量增多时患者血压明显下降，后给予持续负压吸引，自心包腔内引流出多量黄脓性引流液，考虑化脓性心包炎不除外，给予“万古霉素+环丙沙星”治疗，患者家属于11月14日放弃治疗。讨论 该患者出现支气管心包瘘主要与肿瘤局部浸润有关，但如患者不使用正压通气，由于吸气时肺内为负压，气体进入心包腔内机会较小，而本患者由于明显呼吸衰竭，正压通气，导致肺内压上升，气体自瘘口进入心包腔。

心包积气临床表现类似心包积液，可有血压下降、心率增快、颈静脉怒张。但本患者上腔静脉阻塞症状不典型，考虑患者系因正压通气导致心包积气，当心包内压力过高时，气体将难以进入心包腔，故临床症状相对积液、积血所致心包填塞程度为轻。心包积气查体心前区明显叩鼓音、心浊音界减小或消失可与心包积液相鉴别，X线片及CT多可以确诊，本患者于胸部X线片上见心影与心包间气体影，且表现“横膈连续征”（即横膈中间部分显影），CT可以明确诊断。

本患者心包积气所致休克为梗阻性休克，由于心包腔压力高，流出道梗阻导致跨壁压下降，心肌顺应性显著下降，心肌顺应性曲线左移，在此时给予快速补液，会导致心肌对容量的耐受性下降，血压显著升高，可能会造成一种扩容有效的假象。

心包积气治疗应尽快解除梗阻，目前ICU开展微创法引流可用于心包积气的引流，心包引流位置可位于剑下偏左与皮肤呈45°角斜向左侧肩胛下角处进针，也可以于胸骨左侧第4肋间垂直进针。

（收稿日期：2012—05—19）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.013

作者单位： 264001 山东省烟台，烟台山医院重症医学科

中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期Chin J Emerg Med，September 2012，Vol.21，No.9

P975