有创―无创序贯机械通气在治疗COPD并呼吸衰竭中的应用

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是具有慢性反复发作的肺部疾病，呼吸衰竭是COPD严重阶段的表现。COPD合并呼吸衰竭病情复杂，患者常因感染等因素加重病情需住院治疗，病死率高[1～3]。该病临床表现具有特异性，常表现出不同程度的缺氧和二氧化碳潴留，最终出现呼吸衰竭。该病稳定期采用常规治疗一般预后良好，但该病急性加重期患者通常病情极为危重，常合并有呼吸衰竭，并以II型呼吸衰竭为主，如治疗不正确及时时，患者因为病情迅速进展，常导致死亡。因此COPD急性加重期的治疗措施研究较为重要，而呼吸机可有效改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的通气状况，从而减轻临床症状，显著降低了患者的病死率。本研究使用有创-无创序贯机械通气治疗40例AECOPD合并呼吸衰竭的患者，疗效显著。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 两组均选自2012年1月～2014年1月我院重症医学科COPD急性加重期合并呼吸衰竭的住院患者，COPD符合中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准，根据血气分析PaO250mmHg，诊断为呼吸衰竭共40例，其中男 21例，女 19例，年龄36～88岁，平均（65±18）岁，并排除：①合并肺癌；②合并活动期肺TB；③除肺心病以外的其他严重心脏疾病；④合并肾病及糖尿病；⑤有严重血流动力学障碍。随机分为对照组20例，其中男 10例，女 10例，年龄35～87岁，平均（66±19）岁。实验组20例，其中男 11例，女 9例，年龄37～89岁，平均（64±19）岁。

1.2方法 两组患者均采用有创通气及常规抗感染、止咳、平喘、化痰等治疗措施，对照组以传统方式脱机，经由PSV模式过渡，PSV降至5～8cmH2O时稳定6～8h脱机。实验组患者出现肺部感染控制窗后拔除气管插管，改无创通气（BiPAP），根据患者呼吸情况调节压力水平和吸氧浓度。

1.3疗效评定标准 ①显著：治疗后呼吸困难等临床症状明显缓解，患者神志恢复正常，呼吸频率、心率、PaO2以及PaCO2均有所改善。呼吸机相关性肺炎发生率低，住ICU时间缩短，再插管率降低；②无效：治疗后呼吸困难等临床症状未发生变化，患者神志未改善，呼吸频率、心率、PaO2以及PaCO2均未发生变化，或者患者的病情加重。

1.4监测指标 对两组患者治疗前后的生命体征（呼吸频率和心率）和动脉血气分析（pH 值、PaO2、PaCO2和 SaO2）进行观察分析。

1.5统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行数据录入与处理。相关数据采用正态性检验，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验；P

2 结果

2.1两组患者临床效果比较 实验组显效显著高于对照组，有效两组无差别，无效对照组明显高于实验组，总有效率实验组远远高于对照组（P

2.2两组患者治疗后生命体征及动脉血气结果分析 不同方法治疗后，对照组心率和呼吸高于实验组，但无统计学意义（P0.05），见表2。

3 讨论

COPD是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，病死率高，严重影响患者的生活质量。COPD患者均存在不同程度的肺泡弹性纤维破坏，肺组织弹性减退，气道阻塞，肺内气体和血流分布不均匀，通气血流比例失调，发生严重的缺氧及CO2潴留；易合并呼吸衰竭和呼吸中枢对缺氧及高碳酸血症反应降低[4，5]。在国内，80%～90%的慢性阻塞性肺疾病急性加重是由支气管一肺部感染引起，对呼吸衰竭严重者常需应用机械通气治疗。但有创通气并发症多，如呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺损伤和呼吸机依赖等，另外，当感染控制后，患者气道阻塞状态和呼吸肌疲劳仍未能完全解除，仍需继续使用机械通气，但人工气道的存在，可造成细菌沿气管一支气管移行、气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，易造成VAP。使病情反复。而BiPAP模式无创通气，吸气时提供一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量，减少无效死腔气量；呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，从而减轻呼吸衰竭[6，7]。当PIC窗出现时，主要矛盾为通气功能不良，气道分泌物引流的问题已经退居次要位置，但呼吸肌疲劳仍较明显，此时可拔除气管内导管，改用无创机械通气（NIPPV），能明显地减轻呼吸肌吸气负荷，降低呼吸肌功耗，使患者呼吸肌疲劳和通气功能逐步得到恢复，从而平稳过渡到完全撤机。总之，对COPD患者以肺部感染控制窗为有创-无创通气序贯治疗切换点。

本研究结果显示通过有创-无创机械通气序贯治疗患者不仅有效治疗率显著高于对照组，而且各种生命体征和动脉血气指标也好于对照组，从而说明有创-无创序贯治疗方法可以明显提高治疗效果，减少院内感染、减轻呼吸困难、降低有创治疗时间、缩短住院时间等优势，值得临床广泛推广。

参考文献：

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[7]曾凡鹏，陈锦河，陈冬莲，等.序贯性机械通气治疗COPD并呼吸衰竭切换时点的随机对照研究[J].中国医学创新，2014，11（12）：51-54.编辑/成森