小儿急性有机磷农药中毒院前系统救治的研究

作者单位：225400 江苏省泰兴市第三人民医院

通讯作者：王玉美

【摘要】 目的 探讨小儿急性有机磷农药中毒（AOPP）现场系统救治的可行性，比较长托宁与阿托品院前急救小儿AOPP的疗效。方法 39例小儿AOPP病例，其中长托宁治疗组19例，阿托品对照组20例，两组均联合使用氯磷定。观察两组生存率；存活儿童ChE恢复时间、平均用药次数、平均住院日、中毒症状消失时间及药物不良反应。结果 治疗组及对照组生存率分别为94.7%、90%；两组存活儿童出汗、流涎、肺部音、瞳孔缩小等症状消失时间，口干、高热发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但治疗组ChE恢复时间、平均用药次数、平均住院日、昏迷持续时间、心动过速及躁动发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P

【关键词】 儿童； 急性有机磷农药中毒； 院前急救

Pre-hospital systematic treatment for children with acute organophosphorus pesticide poisoning WANG Yu-mei,CAO Rong-hua,LIU Hong-sheng,SHI Feng.The Third People's Hospital of Taixing,Taixing 225400,China

【Abstract】 Objective To explore the feasibility of on-spot systematic treatment for children with acute organophosphorus pesticide poisoning（AOPP） and to compare the therapeutic effect of penehyclidine hydrochloride with atropine in pre-hospital treatm-ent for children with AOPP.Methods 39 AOPP children were divided into control group （n20） and treatment group（n19）.Atropine was used in control group and was replaced by penehyclidine hydrochloride in treatment group,both groups were given the joint use of phosphorus chloride.To investigate the survival rate in two groups and the recovery time of ChE，mean time of drug use，hospital days，poisoning symptoms disappeared time，adverse drug reactions in alive children were also observed.Results The survival rate in treatment group and control group was 94.7%，90% respectively. In surviving children of two groups, the disappearance time of sweating、salivation、pulmonary rales、miosis and the incidence of dry mouth、high fever had no differernce（P>0.05）, however, the recovery time of ChE、mean times of drug use、hospital days、stun duration in treatment group were remarkable shorter compared with those in control group and the incidence of tachycardia，restlessness were much lower than those in control group（P

【Key words】 Acute organophosphorus pesticide poisoning； Children； Pre-hospital systematic treatment

儿童因服毒或意外导致的急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）仍是基层医院常见急症。为有效提高患儿抢救成功率，第一时间必须得到紧急救治，并可采取急救车内边抢救边转运的策略［1］。在常规急救处理的基础上，阻止毒物继续吸收，早期联合使用快速、有效的解毒药物则是抢救成功的关键。本科自2008年1月起采用新型抗胆碱药盐酸戊乙奎醚（长托宁）替代阿托品，并联合应用胆碱酯酶复能剂院前救治小儿AOPP，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院2008年1月～2009年12月院前急救的19例AOPP患儿作为治疗组，其中男12例，女7例，年龄3～13岁。中毒原因：误服有机磷农药9例、误食农药污染食物引起中毒7例、农药杀虫时经皮肤吸收中毒3例；中毒药物种类：甲胺磷14例、敌敌畏2例、乐果3例。以本院2005年1月～2007年12月院前急救的20例AOPP患儿作为对照组，男14例，女6例，年龄3～14岁。中毒原因：误服有机磷农药8例、误食农药污染食物引起中毒8例、田间玩耍经皮肤吸收中毒4例；中毒药物种类：甲胺磷12例、敌敌畏3例、乐果5例。中毒程度依据胆碱酯酶（cholinesterase，ChE）活力及临床表现分级，轻度：ChE活力50%～70%；中度：ChE活力30%～50%；重度：ChE活力0.05），见表1。

表1 两组患儿临床资料比较

1.2 院前急救处理 接到求救后医疗小组乘救护车立即出发，车上配备电动洗胃机、吸引器、气管插管、简易呼吸机、心电监护等急救器材及药品。到达现场后根据症状及全血ChE活力测定（胆碱酯酶快速测定盒，成都力思特制药提供）确定中毒程度。对心跳、呼吸停止者立即心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸。就地抢救措施具体如下：（1）除去被污染衣物，彻底清洗皮肤毛发。（2）患儿侧卧位，头略低，予30 ℃～37 ℃清水反复洗胃至胃液清晰，无蒜臭味。（3）使用解毒药。治疗组长托宁用量（成都力思特制药），轻度：0.02～0.03 mg/kg；中度：0.03～0.05 mg/kg；重度：0.05～0.10 mg/kg肌注。首剂0.5 h后如中毒症状未完全消失，全血ChE活力测定60%时停药观察。对照组予阿托品解毒，轻度：0.02～0.03 mg/kg；中度：0.03～0.05 mg/kg；重度：0.05～0.10 mg/kg静脉滴注，以后根据症状及ChE活力间隔10～120 min半量重复，出现阿托品化后减量维持并延长给药间隔时间。两组氯磷定使用方法相同，轻、中、重度分别予15 mg/kg、15～30 mg/kg、30 mg/kg静注，首剂0.5 h后必要时追加半量，中毒症状基本消失、ChE活力>60%时停药观察。（4）综合措施：吸氧，建立静脉通路，如出现休克、脑水肿、肺水肿等，予激素、脱水、利尿等相应处理，确保患儿安全转运至医院继续后期治疗。

1.3 观察指标 观察两组主要中毒症状消失时间、ChE恢复时间、平均用药次数、平均住院日及药物不良反应发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组均数比较行成组t检验；计数资料用率表示，率的比较采用四格表Fisher确切概率法。P

2 结果

治疗组1例死亡，治愈率94.7%；对照组2例死亡，治愈率90%，两组死亡原因均为口服中毒，服药量大，引起急性呼吸衰竭。因此，本文重点比较存活患儿治疗后反应。

2.1 两组存活患儿治疗情况比较 见表2。

表2 存活患儿治疗情况比较

2.2 存活患儿主要中毒症状消失时间比较 见表3。

表3 存活患儿主要中毒症状消失时间比较 （min）

2.3 药物不良反应比较 见表4。

表4 存活患儿药物不良反应发生率比较 n（%）

3 讨论

小儿AOPP病情危急，发展迅速，因此应争取在黄金1 h、甚至白金10 min内做好急救［2］。要想进一步降低死亡率，在保持现有院内抢救成功率的基础上，必须把急救重点放在院外［3］。院前急救是急诊医疗体系的重要组成，它彻底改变了在急诊室被动等候患者的传统模式，对维持患者生命，最大限度减少患者“无治疗期”具有重要意义。Rahman［4］报道43例小儿AOPP从现场到入住监护室的平均时间为2.4 h，死亡率8.3%，认为及时的院前急救是降低死亡率的重要因素。

阿托品作为抢救AOPP的传统药物，可阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，缓解毒蕈样症状，但对抗烟碱样和中枢神经系统症状的作用较差或无明显作用。阿托品生物半衰期短，需反复多次给药，给药剂量及时间很难掌握，而且随着中毒程度加深，患儿对阿托品的耐受性也大大提高，盲目追求“阿托品化”，致使阿托品中毒事件时有发生。此外，过量应用后可因负反馈调节作用受到抑制或阻断造成神经末梢释放乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）进一步增多，Ach毒性反应加重［5］。

长托宁作为新型抗胆碱能药物，与阿托品相比，具有以下特点：（1）能迅速控制毒蕈样症状。本研究发现，长托宁对出汗、流涎、肺部音、瞳孔缩小等症状的控制与阿托品疗效相当，而ChE活力恢复时间明显缩短；（2）能拮抗横纹肌神经肌肉接头处Ach蓄积而导致的肌纤维颤动和全身肌肉强直性痉挛，较好地控制烟碱样症状，而阿托品无抗N受体作用；（3）阿托品只有中枢抗M受体作用，而长托宁能透过血脑屏障拮抗中枢M、N受体，发挥中枢抗胆碱作用，迅速控制AOPP引起的惊厥、呼吸中枢衰竭。本研究表明，在消除中枢神经症状方面长托宁明显优于阿托品，患者昏迷时间缩短；（4）长托宁主要作用于M1、M3受体，对神经突触前膜和心脏M2受体的亲和力低，对心率影响小。此外，长托宁对AOPP引起的心肌损害还具有保护作用［6］。本研究证实，治疗组患儿心动过速发生率仅为16.6%，长托宁可有效避免快速型心律失常的发生，降低心肌耗氧量；（5）半衰期长，用药次数少，降低工作量。此外，使用长托宁后，皮肤发热不明显，过量后精神异常现象突出且出现较早［7］，有助于早期发现并及时处理。长托宁治疗小儿AOPP应注意个体化用药，并以口干、皮肤干燥、分泌物消失等症状来判断是否足量。目前临床给药普遍采用肌注，但对出现呼吸抑制或急性肺水肿的重症患者，静脉注射更有意义［8］。

氯磷定与磷酰化胆碱酯酶发生重活化反应，使乙酰胆碱酯酶恢复活性，水溶性高、药效稳定、作用快、使用方便，目前已成为胆碱酯酶复能剂的首选。氯磷定与聚积的Ach竞争受体，减少其对N受体的失敏作用，并通过变构效应促进失敏N受体恢复状态；对损伤的膈肌纤维也有治疗作用并能预防其损伤，从而有效防治呼吸麻痹［9］。中毒后2 h内是中毒酶复能的“黄金时间”，因此，氯磷定的使用应早期、足量、足疗程，与长托宁联用可达到标本兼治的目的，较好地控制临床症状。

院前救治AOPP摒弃了既往认为院外不能洗胃的旧观点，并配备了能熟练气管插管的医师，可有效防治毒物吸收引起的呼吸衰竭。在上述基础上联合使用长托宁和氯磷定更是抢救成功的关键，转运途中要根据患儿病情随时调整药物剂量。本研究证实，院前急救切实可行，早期使用上述解毒药物，可明显提高AOPP抢救成功率。当然，由于院前急救设备和条件的局限性，本研究主要适用于偏远农村地区，切勿一味追求院前救治而贻误抢救时机。

参考文献

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（收稿日期：2011-05-09）