腮腺浅叶部分切除术治疗多形性腺瘤的病理依据

【摘 要】目的：为腮腺多形性腺瘤腺体切除范围提供病理学依据。方法：通过显微镜对34例原发腮腺多形性腺瘤连续病理切片的观察，观察和测量腺瘤包膜是否完整，有无包膜内浸润、包膜外浸润、出芽生长等情况。结果：包膜外浸润及出芽生长的具体扩展范围为0.12mm～0.3mm，小于腺体部分切除的安全边界0.5-1cm。结论：腮腺浅叶部分切除术治疗多形性腺瘤，可以达到根治的效果，同时减少并发症的发生。

【关键词】腮腺多形性腺瘤；腺体部分切除术；病理学

【中图分类号】R793 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0595-02

腮腺多形性腺瘤约占所有涎腺肿瘤的60%～70%[1]。手术切除是唯一有效的治疗方法。近年来有学者报道腮腺浅叶部分切除术可以在不增加术后复发率的同时降低患者术后并发症发生率，保留患者的腮腺功能旧引。但是目前关于局部切除的安全切缘范围仍没有一致意见。本研究通过对腮腺多形性腺瘤连续切片的全面观察，尤其是对有无包膜外浸润、出芽生长情况及包膜外扩展深度，探索多形性腺瘤包膜浸润及包膜外扩展距离，为临床上腺瘤包膜外腮腺部分切除范围提供病理学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2008年-2010年在广州市番禺区中心医院口腔科住院治疗的腮腺多形性腺瘤患者34例，均有完整的临床与病理资料。其中男性患者14例，女性患者20例，年龄16-76岁，年均年龄42.3岁。

1.2 手术方式

34例患者均行腮腺浅叶部分切除术，完整切除肿瘤与肿瘤周围0.5-1.5cm正常涎腺组织，术中快速冰冻切片示切缘均阴性。

1.3 病理学观察

直径小于2cm的肿瘤，直接从其最大径处向两侧连续切取连同肿瘤边缘外1.5cm正常腺体组织的约0.5cm厚的组织片。直径大于2cm的瘤体，先将其于正中对剖，再将两剖面4 等份，从而将一个瘤体等分为8块，按直径小于2cm的瘤体的方法连续取材。切片于显微镜下观察其包膜状况，重点寻找包膜内浸润、包膜不完整、包膜外浸润、出芽生长等异常包膜特征。一旦发现上述情况，即对相应的蜡块连续切片，观察并测量包膜外浸润、出芽生长的具体深度。

1.4 测定收缩率

为排除标本制作后收缩对病理测量距离判定的影响，取刚切下的标本边缘插入大头针定点测量，固定脱水后再次测量并计算收缩率。

2 结果

2.1 包膜状况

包膜完整无浸润的13例（38.2%）；有包膜内浸润的7例（20.6%）；包膜不完整的8例（23.5%）；包膜外浸润4例（11.8%），浸润深度0.10mm～0.23mm（活体组织0.12mm-0.3mm），平均0.18mm（活体组织0.24mm）；出芽生长2例（5.9%），出芽长度分别为0.14mm（活体组织0.18mm）、0.16mm（活体组织0.21mm）。

2.2 肿瘤大小与病理学特征的关系

本组病例中，直径小于2cm者9例，肿瘤2～4cm者18例，肿瘤>4cm者7例。肿瘤直径与病理学特征关系见表1。

2.3 腮腺组织经常规制片后的收缩率

腮腺组织经常固定、脱水、包埋、切片、染色后，组织收缩率为25%。

3 讨论

3.1 多形性腺瘤包膜状况与复发

腮腺多形性腺瘤包膜状况，尤其是包膜的完整性、有无包膜外浸润、有无出芽生长等与复发密切相关。单纯肿瘤剜除术因未切除肿瘤包膜，术后复发率高达10%-45%[2]。随着人们对多形性腺瘤的进一步研究及对面神经解剖的熟悉，浅叶切除术成为腮腺浅叶多形性腺瘤的标准术式，并逐渐发展为包括腮腺浅叶切除术和全腮腺切除术在内的术式。该术式术后复发率低至0.3%-4%。但并发症增加，术侧腮腺功能完全丧失，面部凹陷畸形改变明显[3]。

3.2 不同手术方式的复况

近年来，腮腺浅叶多形性腺瘤部分浅叶切除术逐渐兴起，该术式考虑了腮腺功能的保留及手术区域美观等方面的问题，在达到根治目的的同时保留了腮腺功能[4]。本研究34例腮腺多形性腺瘤的包膜浸润及包膜不完整的发生率为44.1%，包膜外浸润11.8%，出芽生长5.9%；包膜外浸润最大深度（经换算为活体组织后）0.3cm 出芽生长的最大长度（经换算成活体组织后）为0.21cm。本研究34例腮腺多形性腺瘤无论包膜外浸润还是出芽生长，最大深度和长度均小于0.5mm。所以腮腺多形性腺瘤部分腺体切除术以瘤体外0.5-1cm为安全边界是足够的，不必担心切除不彻底。

3.3 肿瘤边缘0.5-1cm为安全的切缘

本研究还发现，肿瘤直径>4cm时，发生包膜异常的情况增加（P4cm的多形性腺瘤切除范围较直径

有研究证实，细胞型多形性腺瘤（细胞间质成分小于20%）包膜厚度较其他类型厚，包膜浸润的发生率是30%～42%。伪足和卫星灶的发生率是40%-70%，细胞型包膜浸润的发生率比富含黏液型高，富含黏液型多形性腺瘤（细胞间质黏液成分大于50%）更易发生包膜不完整[5]。所以，为了减少术后复发同时最大程度保留腮腺功能，我们建议手术切缘应距肿瘤边缘0.5-1cm为宜。

有文献报告，影像学检查对腮腺肿块大小、形态、内部回声、毗邻关系、性质可做出较准确诊断。多形性腺瘤的超声表现与组织学密切相关；CT能清晰显示腮腺内病变，对定性诊断及判断肿瘤的侵犯范围有一定价值，特别是深叶的肿瘤；MRI在判断腮腺肿瘤病灶数量具有优势[6]。但未见关于伪足和卫星灶的报道，可能与伪足和卫星灶一般较小，早期不易发现有关。

术中快速冰冻切片对手术切缘诊断的实用性和可靠性已被许多研究证实。这种方法对于单个肿瘤时具有很好的作用，如果在有肿瘤卫星灶的情况下，行包膜外切除术或较小范围的区域切除术时，冰冻切缘可能为正常腮腺或脂肪组织，但卫星灶可能残留，从而导致术后复发。

总之，腮腺浅叶多形性腺瘤部分浅叶切除术能完整切除肿瘤，未增加肿瘤术后复发率；同时能保存残留正常腺体功能，减轻腮腺大块切除后的面部畸形等并发症的发生，值得推广应用。

参考文献：

[1] Ota Y，Hamaya K.Miki K.Satellite tumors surrounding primary pleomorphic adenomas of the parotid gland. Eur Arch 0torhinoIaryngol.20lO.267：80l-806.

[2] Smith SL，Komisar A.Limited parotideclomy：the role of extracapsular dissection in parotid gland neoplasms. Laryngoscope，2007.117：1163-1167.

[3] Gleave EN. Whittaker JS.Salivary tumors experience over thirty years. Clin Otolaryngol Allied sci，1979，4：247-257.

[4] Tarakji B，Nassani MZ.Survey of opinions on the management of pleomorphic adenoma among United Kingdom oral and maxillofacial surgeons.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg.2010，20：129-136.

[5] 陈润良，王昌美，温玉明.腮腺多形性腺瘤生物学行为相关因素的研究.中华口腔医学杂志，2004，39：277-279.

[6] 熊华花，李泉水，孙燕花，等.高频彩色多普勒超声在腮腺多形性腺瘤诊断中的虚用及其病理学对照研究.中华医学超声杂志（电子版），2006，（3）：166-168.

作者简介：

张蓓，女，1960年出生，大专学历，主治医生，口腔颌面外科专业。