序贯疗法治疗中风病偏瘫及对患者血浆ET-1、NO的影响

[摘要]目的：观察序贯疗法治疗中风病偏瘫的临床疗效，并探讨其作用机理。方法：将144例中风病偏瘫患者随机分为序贯疗法组(治疗组)和传统针刺组(对照组)各72例。治疗组根据患者处于软瘫期、痉挛期、相对恢复期、后遗症期选取不同的穴位，对照组统一采用常规取穴。治疗3个月后观察临床疗效，检测患者血浆内皮素(ET－1)、一氧化氮(NO)水平。结果：治疗组在改善患者神经功能缺损程度、总的生活能力状态、临床综合疗效、促进康复进程及降低血浆ET－1、升高NO水平等方面优于对照组(P

[主题词]中风／针灸疗法；偏瘫／针灸疗法；针刺疗法／方法；内皮素1／血液；一氧化氮／血液

现代医学认为，中风病的病理改变及功能障碍特征在疾病的不同阶段有不同的改变，其治则确立和选方用药均与其所处时期密切相关。基于这一原理，笔者遵循现代医学诊治思路和中医辨证论治理论，从动态发展的观点提出了序贯疗法概念，即根据中风偏瘫恢复过程中不同阶段的不同状态及特征，分期辨证论治，进行相对应的序贯性治疗，临床验之有效，并从神经化学角度对其作用机理进行了探讨，现总结如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料

临床病例均为湖南中医药大学第一附属医院病房及门诊患者，将患者按其就诊的先后顺序分配至序贯疗法组(治疗组)和传统针刺组(对照组，参照针灸学教材治疗中风病常规取穴)。其中治疗组72例，男37例，女35例；年龄(54.70±5.29)岁；病程最短5天，最长1年；急性期5例，痉挛期17例，相对恢复期前期15例，相对恢复期后期26例，后遗症期9例；其中脑梗死52例，脑出血20例。对照组72例，男41例，女31例；年龄(51.80±6.87)岁；病程最短11天，最长1年；急性期6例，痉挛期14例，相对恢复期前期14例，相对恢复期后期27例，后遗症期11例；其中脑梗死54例，脑出血18例。两组患者年龄、性别、病程、病情、体征等基础数据比较，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。所有病例均有头部CT或MRI检查支持诊断，患者生命体征基本稳定，神志清楚。

1.2治疗方法

(1)治疗组

①急性期(软瘫期)：发病后2周之内。取穴：水沟、内关，健侧极泉、曲池、委中、合谷、足三里，瘫侧用皮肤针叩刺上肢屈侧肌、下肢伸侧肌。操作：曲池、内关、极泉、委中、合谷行提插捻转泻法，足三里行提插捻转补法各1分钟，以下肢抽动为佳；水沟行雀啄泻法直至出现较强针感，留针20分钟；皮肤针中度叩刺，至叩刺部位相应肌肉出现收缩为佳。

②偏瘫痉挛期：发病后第2－4周。取穴：上肢屈肌侧取极泉、尺泽、间使，伸肌侧取会、天井、四渎；下肢屈肌侧取殷门、承筋、照海、阳陵泉，伸肌侧取伏兔、梁丘、申脉、解溪。操作：上肢屈肌、下肢伸肌侧穴位强刺激，行提插捻转泻法1分钟，强度以不引起肌肉痉挛收缩为度；上肢伸肌侧、下肢屈肌侧穴位弱刺激，行提插捻转补法1分钟，以上肢出现伸肘、伸腕、伸指动作，下肢出现屈膝、屈足背动作为佳，留针20分钟。

③相对恢复期：发病后第5周－3个月为相对恢复期前期，发病后第3+-6个月为相对恢复期后期。取穴：前期取穴基本同痉挛期，后期则在痉挛期取穴基础上，加用上肢鱼际、大陵、阳池、阳溪穴；下肢髀关、曲泉、血海、丘墟穴。操作：鱼际、大陵、髀关、丘墟强刺激，行提插捻转泻法1分钟；阳池、阳溪、曲泉、血海弱刺激，行提插捻转补法1分钟，留针20分钟。

④后遗症期：发病超过6个月。取穴：基本同相对恢复期后期，加三阴交、行间。操作：三阴交深刺行提插捻转补法、行间行捻转补法各1分钟，穴位可行刺络拔罐及透刺，留针20分钟。

(2)对照组

取穴：肩、曲池、外关、合谷、环跳、风市、足三里、阳陵泉、丰隆、悬钟、三阴交、昆仑、太冲。操作：各穴行平补平泻提插捻转手法1分钟，留针20分钟。

上述两组病例每日治疗1次，14天为一疗程，疗程之间间隔2天，连续治疗3个月。

(3)病程在4周以内的患者于治疗前后分别抽取静脉血测定血浆内皮素(ET－1)、一氧化氮(NO)。

1.3评价标准

(1)神经功能缺损程度(功能改善)[1]

意识：2项提问，(a)年龄；(b)现在是几月。回答相差2岁或1个月都算正确。0分：均正确；1分：l项正确。回答均不正确做以下检查，两项指令：(a)握拳、伸掌；(b)睁眼、闭眼。3分：均完成；4分：完成1项。都不能完成，做以下检查：强烈刺激局部(健侧肢体)，6分：定向退让(躲避动作)；7分：定向肢体回缩(对刺激的反射性动作)；8分：肢体伸直；9分：无反应。

水平凝视功能：0分为正常；2分：侧视动作受限；4分：眼球侧凝视。

面瘫：0分：正常；1分：轻瘫、可动；2分：全瘫。

言语：0分：正常；2分：基本可以交谈，但表达困难；3分：简单交谈；5分：几个单字式的联系，借助表情动作；6分：不能言语表达。

肩关节肌力：0分：正常(Ⅴ级)；1分：不能抵抗外力(Ⅳ级)；2分：抬臂高于肩(Ⅲ级)；3分：平肩或以下(Ⅲ级)；4分：上肢与躯干夹角>45°(Ⅱ级)；5分：上肢与躯干夹角≤45°(Ⅰ级)；6分：为0级。

手肌力：0分：正常(Ⅴ级)；1分：不能紧握拳(Ⅳ级)；2分：握空拳、能伸开(Ⅲ级)；3分：能屈指、不能伸(Ⅲ级)；4分：屈指不能及掌(Ⅱ级)；5分：指微动(Ⅰ级)；6分：为0级。

下肢肌力：0分：正常(Ⅴ级)；1分：不能抵抗外力(Ⅳ级)；2分：抬腿45°以上，踝或趾可动(Ⅲ级)；3分：抬腿45°左右，踝或趾不能动(Ⅲ级)；4分：抬腿离床不足45°(Ⅱ级)；5分：水平移动，不能抬高(Ⅰ级)；6分：为O级。

步行能力：0分：正常行走；1分：独立行走5m以上，跛行；2分：独立行走，需扶杖；3分：有人扶持下可以行走；4分：自已站立，不能走；5分：坐不需支持，但不能站立；6分：卧床。

(2)患者总生活能力状态(病残程度)[1]

0级：能恢复工作或操持家务，计0分；1级：生活自理，能独立生活，可做部分工作，计1分；2级：基本独立生活，小部分需人帮助，计2分；3级：部分生活活动可自理，大部分需人帮助，计3分；4级：可站立步行，但需人随时照料，计4分；5级：卧床，能坐，各项生活需人照料，计5分；6级：卧床，有部分意识活动，可喂食，计6分；7级：植物人状态，计7分。

(3)临床综合疗效评价[1]

基本痊愈：功能缺损程度评分减少≥90％，病残程度0级；显效：功能缺损程度评分减少46％－89％，病残程度1－3级；有效：功能缺损程度评分减少18％－45％；无效：功能缺损程度评分减少

(4)治疗前后ET－1、NO水平

1.4统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件进行计算，计量资料采用t检验、方差分析，等级资料采用秩和检验，率的比较用X2检验，疗效分析用Ridit分析。

2 结果

2.1 治疗效果

(1)两组患者治疗前后神经功能缺损程度评分比较见表1。

表1示两组患者神经功能缺损程度评分治疗前后比较，经统计学处理，差异有显著性意义(P

(2)两组患者治疗前后神经功能缺损主要症状评分比较见表2。

表2示两组神经功能缺损主要症状评分治疗前后比较，经统计学处理，差异有显著性意义(P

(3)两组患者治疗前后总的生活能力状态比较见表3。

表3示两组患者总的生活能力状态评分治疗前后比较，经统计学处理，差异有显著性意义(P

(4)两组患者临床综合疗效比较见表4。

表4示治疗组愈显率为62.50％，对照组为37.50％，明显优于对照组，经X2检验，差异有显著性意义，P

(5)病程与疗效关系的分析比较见表5。

表5示病程与疗效的关系分析，对不同病程患者疗效比较，经统计学分析，r=0.866，P

2.2 血浆EF-1、NO变化

病程在4周以内两组脑梗死患者治疗前后血浆ET-1、NO的变化分析见表6。

由表6示，同组治疗前后比较，血浆ET-l均有明显降低、血浆NO均有明显升高，经统计学处理，差异有显著性意义(P

3　讨论

3.1序贯疗法治疗中风病偏瘫

流行病学调查表明中风患者存活者中约70％遗有不同程度的功能障碍，而著名的Bruunstrom“恢复六阶段”理论阐述了肢体功能的恢复经历了弛缓、痉挛、自主运动、部分分离运动、分离运动、运动模式及其速度接近正常6个阶段[2]。因此，治疗的

关键点在于依据偏瘫各个时期的不同状态及特征，选择不同的治疗方法，促使患者的肢体功能向下一个恢复阶段过渡，加速康复进程。中风偏瘫急性期肢体多呈弛缓状态，故治疗应以提高肌张力、缩短软瘫期、尽早进入痉挛阶段为原则。序贯疗法急性期采用针刺健侧穴位，以健侧之经气，调动患侧经络中残存之真气，共同驱除同经之邪气[3]，并叩刺瘫侧皮肤针以导引真气[4]，泻实而补虚。偏瘫痉挛期及相对恢复前期患肢肌张力增高呈痉挛状态，以上肢屈曲、下肢伸展为主，因此，治疗应当强化弱肌、抑制痉挛肌以协调肌群平衡，取上肢屈肌侧穴、下肢伸肌侧穴，强刺激泻法，以达缓解痉挛之效；同时配取上肢伸肌侧穴、下肢屈肌侧穴，弱刺激补法，激发经气，兴奋拮抗肌，以抑制痉挛肌。配取阴阳经穴，旨在调和阴阳，以达阴阳平和的目的。相对恢复期及后遗症期则偏重于肢体分离运动及精细运动的协调，加用上、下肢关节部位穴位以通利关节。对于后遗症期关节肌腱拘急挛缩者行刺络拔罐及透刺，疏通经络，并加用阴经穴位滋阴柔筋，以减轻肌挛缩[5]。

本研究结果表明，序贯疗法治疗中风偏瘫疗效显著，在神经功能缺损程度、主要症候评分、患者总的生活能力状态等方面均有明显的改善作用，两组比较有统计学意义(P

3.2序贯疗法对ET和NO的影响

ET和NO是近年来发现的血管活性因子，主要来源于血管内皮细胞。其中ET是迄今发现作用最强的缩血管物质，局部ET浓度的升高可使缺血区及周围正常区侧支血管产生强烈而持久的收缩，从而加重缺血中心区和缺血半暗带的缺血及组织损伤；而内皮细胞损伤后，对ET的降解能力和拮抗机制被破坏，血管对ET的收缩作用的敏感性亦增强。此外，ET还可通过直接损伤神经元及胶质细胞来参与脑梗死的形成和发展。ET-1则是ET中活性最强的异构体，尚有导致自由基产生和缺血性脑水肿形成的作用。内源性NO是一种新的细胞间和细胞内信息传递分子，具有舒张血管、抑制血小板和白细胞黏附聚集的作用[6]。在正常生理情况下，ET作用于血管内皮促进NO生成与释放，NO抑制ET合成，两者之间存在反馈调节机制，共同维持着动态平衡，对调节血管的外周阻力和维持局部血管舒缩状态起着重要的作用[7]。在脑缺血损伤早期，ET-1大量合成，通过磷酸肌醇降解使L-精氨酸产生NO明显增多，进而可能抑制ET-1的产生，对脑血管具有保护作用。随着病情的发展，当内皮细胞严重受损时，释放NO能力锐减，NO含量降低。ET-1/NO拮抗平衡失代偿，结果表现为血管痉挛，缺血加重[8]。因而，有效地控制内皮损伤因素，维护ET-1/NO之间的拮抗平衡是治疗脑缺血的有效性手段之一。

本研究发现，脑梗死患者治疗前均见血浆ET－1水平偏高，NO水平偏低，同时患者肢体功能缺损有不同程度的障碍。经治疗后，两组患者临床神经功能缺损程度评分显著减少，血浆ET－1水平降低，NO水平回升，而治疗组的疗效明显优于对照组。提示序贯疗法对脑梗死的治疗作用有可能部分是通过抑制血管内皮细胞的损伤或促进其修复，从而维护ET－1/NO拮抗平衡而实现的。

参考文献

1　中华医学会全国第四届脑血管病学术会议，脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准，中华神经科杂志，1996；29(6)：381

2　王新忠，中风脑病诊疗全书．北京：中国医药科技出版社，2000；227，777

3 王洪忠，实用中西医结合偏瘫康复学，北京：中国医药科技出版社，1997；185

4　郭泽新，汪润生，缓解中风偏瘫痉挛状态刺灸法探讨，江苏中医，1995；16(8)：29

5　赵艳玲，章薇，刘伍立，等。针刺益气活血通络法治疗脑血栓形成60例。湖南中医药导报，1999；5(4)：14

6　李胜，周余生，内皮素与缺血性脑血管病关系的研究进展，国外医学脑血管疾病分册，1998；6：131

7　陈强，周小平，一氧化氮、内皮素与脑梗塞临床探讨，中国综合临床，1999；15(4)：275

8　王光义，蒋乃昌，贺志光．头针对脑梗塞患者血浆ET-1、MDA、NO的影响，中国针灸，2001；21(4)：241

(收稿日期：2006-07-03，齐淑兰发稿)

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