外鼻肿物手术修复技巧体会

【关键词】 鼻肿瘤；鼻成形术；外科皮瓣

【中图分类号】R739.62 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0470-01

2006年以来我院收治外鼻肿物42例，分别采用游离全层皮片、局部组织瓣（鼻唇沟-颊部皮瓣）、游离耳廓复合组织片、鼻唇沟岛状皮瓣、额部皮瓣等方法进行修复，效果较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

外鼻肿物42例，男24例，女18例；年龄6～74岁，平均57岁。病程2个月～40年。入院前6例患者曾行冷冻和激光治疗。外院手术治疗复发1例。肿物部位：鼻翼18例，鼻背8例，鼻尖部7例，鼻根5例，鼻尖、鼻翼3例，鼻尖、鼻翼和鼻小柱1例。肿物侵犯直径最大约2.5cm。术前活检20例。术后病理诊断：基底细胞癌18例，高分化鳞状细胞癌8例，中分化鳞状细胞癌2例，角化棘皮瘤3例，毛囊瘤、脂溢性角化病、多行性腺瘤、外鼻纤维瘤病、间叶瘤、血管瘤、血管平滑肌瘤、汗腺混合瘤、先天性表皮囊肿、腺样囊性癌、脓性肉芽肿各1例。

1.2手术方法

6例全身麻醉，余均局部麻醉下施术。在距肿物0.2cm～0.5cm处彻底切除病变，切口设计尽量顺应面鼻表情肌舒缩功能状态下同向，创面充分止血，尽量不结扎，也就是说在出渗血动态下行进手术。8例患者术中快速病理切片检查，根据情况决定切除范围。使用游离全层皮片修复21例，供皮区多选锁骨上、上胸部、耳后和颈部，缝合移植片后用外打包法压迫固定或仅纱布覆盖。局部皮瓣修复6例，均为鼻翼缺损。在局部麻醉下于同侧颊部鼻唇沟处切取一蒂在上方或下方的皮瓣，供区拉拢缝合，皮瓣远端自相折合修复缺损。游离耳廓复合组织片修复4例，其中3例鼻翼缺损，1例鼻翼、鼻尖和鼻中隔前端部分缺损，按缺损大小在耳廓上1/3处切取耳廓移植片，与受区组织对位缝合，勿缝合软骨；鼻孔内前段可放置高分子止血棉填塞物，外用敷料轻微覆盖，忌有压力。鼻唇沟岛状皮瓣修复2例，1例系鼻翼缺损，另1例鼻翼并发部分鼻尖缺损。按缺损面积和形状，在同侧沿鼻唇沟皱襞设计皮瓣，以内眦和鼻根部间为蒂的基底，做皮肤切口，沿皮下脂肪层广泛分离掀起皮瓣，由鼻缺损的外上缘方向打一皮下隧道与供区相通，无张力的情况下把皮瓣转移至缺损区，皮岛于受区四周创缘缝合，供区直接拉拢缝合。额部皮瓣修复2例，患者系鼻根、鼻背部基底细胞癌，肿瘤约2.0cm×1.0cm×0.5cm大小，已累及左眼内眦部。以0.5cm×1.0cm安全界限切除肿瘤至右眼内眦、左侧上下泪小管，未累及深部骨膜，扭转左侧额部皮瓣修补鼻缺损处，2周后断蒂。上臂内侧皮管法修复1例，此例患者左鼻翼、鼻尖和鼻小柱缺损约2.5cm×2.0cm，先自锁骨上取2.0cm×1.0cm的全层皮片做衬里，于上臂内侧中下段制成4.0cm×2.5cm深至皮下带蒂皮瓣，做成皮管，断端折叠与缺损处缝合，用石膏固定右手与头部，左鼻前孔置硅胶管，约3周断蒂。6例患者肿物表面皮肤基本正常，为外鼻纤维瘤病、间叶瘤、血管平滑肌瘤和先天性表皮囊肿等，其中3例肿物位于鼻尖和鼻翼者均采用鼻前庭蝶形切口，完整切除肿物，皮肤切后直接对缝；余3例肿物位于鼻根和鼻背，切除肿物后切口直接对缝。

42例中，除额部旋转皮瓣修复3例，余39例均行外鼻肿物切除加Ⅰ期修复术。

2 结果

全层皮片修复21例中存活19例。2例移植皮片部分坏死，换药2周存活；其他修复方法均成功，总存活率为95.2%。40例手术后外形满意，局部瘢痕均不明显。移植皮片部分坏死的2例愈后表面有轻度块状瘢痕。术后复发2例中，1例系8年前因鼻背基底细胞癌在本院手术治疗，6年后肿瘤复发，癌肿逐渐增大再次手术；另1例9年前以鼻根基底细胞癌在当地手术治疗，4个月后复发，来本院治疗，行鼻根部肿瘤切除取胸上部全层皮片修补术，半年后复发再次手术治疗，1年后第3次复发，再行左上下眼睑肿瘤切除术。

3 讨论

外鼻肿物中恶性肿瘤最常见的是基底细胞癌和鳞状细胞癌，其病程缓慢，转移率低，手术彻底切除是最佳治疗方法。外鼻肿瘤治疗首先要彻底切除病变，再实施修复整容。外鼻解剖结构复杂，鼻翼皮肤与软骨紧密相连，缺乏皮下组织，皮肤不易拉拢缝合，外观要求较高；外鼻组织缺损的修复，需要供区组织的色泽、质地及厚度等尽可能接近受区。

游离耳廓复合组织片是修复鼻翼缺损行之有效的方法之一，其外型、色泽、质地、厚度、弯曲度及包含软骨的两面结构等均与受区组织近似，移植后较易存活，符合美容要求。临床实践证明游离耳廓复合组织转移后距受区最远点小于1cm可以存活。

局部皮瓣（颊部皮瓣）即位于鼻唇沟处，其组织的色泽、质地及厚度均与外鼻组织相近，取材方便，它以梨状窝边缘附近组织为蒂。但存在血管蒂短、旋转范围有限等缺陷，修复面中部，如鼻尖、鼻背及鼻小柱等部位较困难。

鼻唇沟岛状皮瓣血供丰富，有框下动脉、颌内动脉、面动脉及内眦动脉供应，可根据缺损情况将皮瓣设计为皮下蒂、真皮蒂皮瓣和血管蒂皮瓣，蒂的方向可任意选择，鼻唇沟岛状皮瓣与局部皮瓣相比，不受局部组织量和皮瓣转移距离的限制。本为2例分别为鼻翼基底细胞癌、鼻翼及鼻尖角化性棘皮瘤老年患者，缺损范围2.0cm×1.5cm和1.5cm×1.0cm，均采用了蒂在上方的鼻唇沟岛状皮瓣修复，效果良好。要注意蒂的基底部至供皮区的距离应略大于自蒂的基底部至鼻缺损游离缘的距离，皮瓣的长宽比以不超过4：1为度，皮瓣经隧道转移或推进创面，避免蒂部受压。一般术后半年供皮区面部瘢痕不明显。此法特别适用于鼻唇沟松弛的中老年患者，因年轻人鼻唇沟皮肤较紧，采用此法要特别慎重。

本组42例中鼻翼缺损22例，修复方法多用局部皮瓣、全层皮片和耳廓复合组织片等，近些年来开展的鼻唇沟岛状皮瓣，是鼻翼缺损修复的理想选择。如鼻翼全层缺损较大，可先在缺损上方鼻背部向上量取相应区域皮片或其它部位材料做翻转衬里皮瓣，伴有鼻小柱上段和部分鼻尖缺损时，可采用额部皮瓣等修复。文献报道鼻翼软骨环状结构（由鼻翼软骨内、外脚，穹隆部，鼻中隔，小翼软骨和鼻孔纤维组织连接而成）的修复与重建对维持鼻翼的近视正常外形有重要意义。为达到理想的修复效果，需按外科操作基本原则和修补组织移植的目的及患者特点，采取最佳修复方法，已取得良好效果。