略论通法治疗胃脘痛

摘要：叶天士《临证指南医案・胃脘痛》云“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣”，将通法论为治疗胃脘痛的重要方法。历代医家对通法各有论述，北齐医家徐之才提出十剂之一的通剂，有“通可去滞”的功能；张从正云“所谓通剂者，流通之谓也，通因通用。虽通与泻相类，大率通为轻而泻为重也。”其原义狭隘，后世医家不断赋予通法更深更广的含义，李宗源《医纲提要》指出：“通之义有三，一曰宣通……二曰攻通……三曰旁通。”通法的含义不仅指下法，更有通畅经络、宣通气机、活血化瘀、通阳宣痹等含义，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法甚至可概括于其中，通法寓意广泛深刻。胃脘痛记载始见于《内经》“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，其病因病机复杂，症状多端，故在中医辨证及治疗上增添了难度，而“六腑以通为用”，故胃腑以通为顺，故在临床上治疗胃脘痛需着重一个“通”字，即通法可作为治胃脘痛之大法。其用药的特点主要有：质地轻灵、动静结合、润燥相宜。

关键词：通法；胃脘痛；论述

中图分类号：R256.33文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）10-0010-04

1通法概念

在传统的八法之中，并无通法之说，通法是历代医家对中医理论和临床实践的不断丰富和总结，亦属于治发之一，它有广义和狭义之分。程氏在《医学心悟・医门八法》中说：“论治病之源，以内伤、外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”概括为后世常用的八法。狭义之通法与下法含义类似，《素问・阴阳应象大论》曰：“其下者，引而竭之”，“其实者，敬而泻之”，即通过泻下、荡涤、攻逐等作用，使停留于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停火等从下窍而出，以祛邪除病的一类治法，一般用于里实而正气未虚的病证。张从正云“所谓通剂者，流通之谓也，通因通用。虽通与泻相类，大率通为轻而泻为重也。”刘完素云：“留而不行为滞，必通剂而行之。”李时珍著《十剂释义》指出：“滞，留滞也，湿热之邪留于气分……宜淡味之药上助肺气下降，通其小便，而泄气中之滞，木通、猪苓是也。湿热之邪留于血分……宜苦寒之药下引，通其前后，而泄血中之滞，防己之类是也……故淡味之药，谓之通剂。”这里的通法即通下之法，有通利二便、祛除湿热之意，可用于饮食停滞、痰凝湿浊积聚停留所致的胃脘痛，邪去而胃腑通畅，故疼痛自除，需要区别的是通下之药性不如泻下之药性峻烈而伤胃气。

广义的通法不单纯指一种治法，它包括了通下甚至八法，在胃脘痛的治疗中，可见于消食、理气、化痰、祛湿、散寒、泄热、养阴、温阳等治法。高士宗《医学真传・心腹痛》曰：“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以行气消导为治，漫云通则不痛。夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”说明了通法具有协调脏腑关系、疏通气血、疏布津液、通经活络的作用。通法体现在各种治法的运用中，《素问・至真要大论》云：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之。”寒邪阻滞者，治宜温热除其寒性，从而气血通畅；热邪为患者，治当以清热使通；湿邪留着为患者，治当除湿使通；瘀血阻滞者，当以活血化瘀使通；气血郁滞者，理气解郁使通；津液枯涸或停滞者，生津或通利使通；无一不是疏通之法。张仲景曰：“五脏元真通畅，人即安和”，人体五脏六腑、气血津液经络只有保持通畅，正常运行，邪无滞留，疾病才无所生。而胃主受纳，宜通降，通法即根据胃腑下降之性，调畅气血，疏其壅塞，消其郁滞，给邪以出路从而达到理气、和胃、止痛的治法，旨在消除缓解胃腑气血津液运行阻滞，使气机畅达。它不等同于某一单一的治法，而是根据患者病情情势的不同，顺应胃腑之性，因势利导，使病邪由深出浅，由里出表，以致外达而解的一种祛邪治疗方法，与其它治法并行不悖。

2通法治疗胃脘痛的依据

2.1胃脘痛的病因与发病胃为六腑之一，上接食道，下连小肠，主受纳、腐熟水谷。《素问・五脏别论》说：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气。”饮食经胃腐熟磨化后，下传于小肠，其精微部分，由脾转输，以养脏腑。《素问・平人气象论》云：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”故有“有胃气则生，无胃气则死”之称，胃气充足，纳腐之职正常，则形神俱足，肌肉丰满，四肢轻动。叶天士说：“纳食主胃……胃宜降则和。”胃的受纳、腐熟水谷的功能必须依赖于通降这一特性，食物才能下行于小肠，分别清浊。若胃气不调，通降失常，食物不能及时下行，就会出现胃脘痞满疼痛。

胃痛的病因病机复杂，《素问・举通论》载：“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”《景岳全书》云：“因寒者十居八九，因热者十唯一二。”认为寒邪入侵是致病的主要因素；《杂病源流犀烛》：“邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴且正克也。”强调肝气犯胃；《医学正传・胃脘痛》：“致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎熬，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘痛也。”指出饮食内伤导致胃脘疼痛；《景岳全书・心腹痛》云：“惟食滞、寒滞、气滞最多”，尤其强调气滞，故其治疗“当以理气为主”；明代《医学正传》指出胃脘痛的病因是“痰涎食积郁于中，七情火气触于内”，《临证指南》云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”由此可见，上述种种因素均可致胃脘痛，寒邪客胃则凝塞不通，热邪伤胃则壅滞不运；食积、气滞、湿阻、痰结、血瘀郁于中焦，气机阻滞，胃失和降发为疼痛；肝旺气机横逆，乘土犯胃作痛；脾虚胃弱，传化失司，升降失调；胃阴伤者涩而不利，胃阳伤者滞而不运。故影响胃脘痛的发病因素是多方面的，除了感受病邪外，诸如人体正气状态、自然因素及社会因素等也有重要影响。《内经》所说：“正气存内，邪不可干”，胃脘痛的发生与人体正气不足有直接关系。病邪能否侵入人体并导致发病，主要取决于人体抗病能力，若人体正气不足，防御力低下，邪气则易侵犯。此外，情绪异常变化除了会导致人体正常生理功能紊乱、影响人体抗病能力外，也会影响胃脘痛的产生和致病。

2.2胃脘痛的证候分析胃脘痛的证候类型常见于：胃气亏虚，受纳、腐熟功能减退，胃气失和，气滞中焦，则胃脘隐痛；胃阳不足，虚寒内生，寒凝气机，故胃脘冷痛；胃阴不足，虚热内生，热郁于胃，气失和降，则胃脘隐痛而有灼热感；寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞，则胃痛暴作，得温痛减，遇寒加重；饮食积滞，阻碍胃气，胃脘疼痛胀满拒按，得矢气或便后稍舒；胃热炽盛，火热之邪熏灼，壅塞胃气，阻滞不通，胃脘灼痛拒按，痛势急迫；瘀血停胃，瘀停胃络，脉络壅滞，胃脘疼痛如针刺刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚；肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞，胃气胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气，矢气则痛舒。

综上，胃脘痛不论何种症候类型及临床表现，其产生机制不外乎“邪滞”二字，气机阻滞，升降失调，不通则痛。郁滞不通，胃失和降而作痛是各型胃痛的病理特点。外邪侵袭胃腑，与正气相争，每易阻碍气机，“气有余便是火”，气滞日久，可以生热化火，可以由气及血，由经入络，形成气血俱病，络道不利，形成瘀血，叶天士所说：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血……凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”、“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。各类证型互相转变，交替错杂，则郁阻之征更为明显。因此惟有疏通邪郁是保证胃和的关键。

2.3通法的治疗原则

通法虽然含义广泛，在治疗胃脘痛中的运用大致可分为通畅气血、通透邪浊、通补阴阳、通调肝脾四个方面。

2.3.1通畅气血脾胃为气血生化之源，内伤脾胃，气血诸病乃生。《脾胃论》云：“脾胃不足，皆为血病”，强调气血是脾胃生理活动的物质基础，《素问・调经论》云：“血气不和，百病及变化乃生”，清代姚止庵在《素问经注节解》中释：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达矣。”叶天士指出：“通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣。”故“疏其气血，令其调达，而致和平”即通畅气血在胃脘痛的治疗中起到重要的作用。

2.3.2通透邪浊胃为腑，传化物，实而不能满，胃病多实。实则为郁，朱丹溪有气、血、痰、火、湿、食六郁之说，戴思龚《金匮钩玄》中说：“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”如蕴热、积寒、气滞、瘀血、食积、湿浊、痰凝等邪浊蓄积于胃，壅塞升降之机，郁滞而为病，治当以通透，引邪外出，其目的是使气机畅达，邪有出路。

2.3.3通补阴阳《素问・生气通天论》曰：“生之本，本于阴阳。”胃阳即胃气，胃气有赖于阳气的运动和温煦来消磨腐熟食物，赵献可云：“饮食入胃，尤水谷在釜中，非火不能熟。”胃阳损伤，则温之使通，叶天士云：“胃阳式微，法当温通阳气。”胃阴即胃津，胃有赖于阴液滋润从而滋养胃体，濡润食物，如胃阴亏虚，当以甘平甘凉养之润之，务使津液来复，则胃气下行而通。通补为补与通相伍，补中寓通，通中寓补，补中有散，通中有收，补而不滞，通而不破。“通补”不是一般的“虚者补之”，补中寓通亦是助其升降，实质为升清降浊，舒畅气机。

2.3.4通调肝脾胃脘痛的发病与肝脾之间关系密切。《血证论》：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”，肝属木，主升发疏泄，胃气依赖于肝木的疏导才能畅通和降；《临证指南医案》指出“肝为起病之源，胃为传病之所”、“凡醒胃必先制肝”，肝为刚脏，体阴而用阳，病则侮其所胜，乘土犯胃而致脘痛；太阴脾主升运，使清阳之气上升，脾胃为气机升降之枢纽，《脾胃论・脾胃胜衰论》云：“胃既病则脾无所禀受……故亦从而病焉”、“形体劳役则脾病……脾既病则胃不能独行津液，故亦从而病焉”，故脾胃生理病理上互相影响制约。故治胃脘痛需注重疏肝理脾即通调肝脾。

3通法的用药分析及治疗作用

在胃脘痛的治疗中，用药宜少，用量宜轻，注重用甘平或甘凉濡润之品以养胃阴，气药与血药同用，气行则血行，寒药与热药同用，相反相成，通药与补药同用，敛中有散，以下列举三个药对：

木香与延胡索为气血药对，气血同理，通行止痛；木香走气，行气以止痛；延胡索走血，活血以止痛；两药合用，行气又活血，气行则血运，血活则气畅，通则不痛，故能增强止痛效果。人参与莱菔子为通补药对，补消兼用，相反相成。人参补气，莱菔子破气，两者同用，不但不会减少人参的补气作用，反而会补而不滞，增强疗效，《本草新编》云：“或问萝卜子专解人参，一用萝卜子则人参无益矣，此不知萝卜子而不知人参者也。人参得萝卜子，其功更神，盖人参补气，骤服气必难受，得萝卜子以行其气，则气平而易受。”知母与桂枝为寒热药对，寒热并治，润燥相济，胃为阳土，喜润恶燥，胃病日久，病机错杂，可见兼寒兼湿兼燥，寒与热同在，湿与燥同存，知母味苦性寒质润，能泻胃热、清胃燥，桂枝味辛性温质燥，能散胃寒、祛胃湿，两药相配，相反相成，即补中有通、静中有动。

故通法的用药讲究质地轻灵，临证权衡轻重，虚实同理，治实不宜峻攻，补虚切忌滋腻，动静结合，润燥相宜，起到顾护寒热、调节升降的作用。

胃为水谷之海，以通为用，以降为顺。胃脘痛的发病即“邪滞”，邪有所留，壅滞成病，不通则痛。故通法在胃脘痛治疗中的重要意义不可忽视。

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