抢救1例胆囊结石、梗阻性黄疸、感染性休克护理体会

胆道结石梗阻、感染性休克使病情发展迅速、死亡率可达50%以上。本患者胆内外胆管由于结石造成急性完全性梗阻和化脓性感染所致胆管内压升高，充满脓性胆汁。可合并肝脓肿及肝细胞坏死，大量细菌和内毒素进入血循环可致感染性休克。

1临床资料

患者男，58岁，因右上腹疼痛，全身黄染3 d，加重伴寒战高热4 h收入院。入院后体温37.2℃,脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压80/50 mm Hg。神志不清烦躁，痛苦面容，大汗淋漓。做辅助检查示肝、肾功能不同程度受损。白细胞升高，血小板减少。胆红素明显增高，直接胆红素和总胆红素比值大于50%，体温可达39℃～40℃脉搏120次/min以上。入院后给予强心升压药、消炎药、补充血容量，行保守治疗。

2护理

2.1患者取平卧、或中凹位（上身抬高20～30°，下肢抬高15～20°）

2.2建立两条静脉通道，根据医嘱用药。

2.2.1输液应取血标本化验和细菌培养，选择对肠道细菌感染有效的广谱抗生素静脉滴入以控制感染。同时补充血容量，可输入低分子右旋糖酐，5%葡萄糖，生理盐水。可酌情输入适量的血浆和白蛋白。

2.2.2输液量及速度应视具体情况而定，一般心、肾功能良好的年青患者24h输入3 000～5 000 ml。老年及心脏病患者应酌情减慢静脉滴注速度，但24h内不应少于2 500 ml，输液过程中根据血压脉率，红细胞容积、中心静脉压、尿量及周围循环等情况反应随时调节输液速度、种类及总量。准确记录24h总输入量和总排出量。

2.2.3代谢性酸中毒如患者呼吸深快，呼吸带酮味，提示有酸中毒，严重者心率加速，血压低，神志不清甚至昏迷，尿量明显减少，尿液呈酸性反应查血二氧化碳结合力降低，则为代谢性酸中毒的表现。此时选用碱性溶液作静脉注射。常用以碳酸氢钠为主，需用量根据测得二氧化碳结合力值来补充。在输入碱性药物应注意药物配伍同时应注意静脉滴注时有无液体溢出血管外，因碱性药物对组织刺激大，可引起组织和皮肤坏死。应注意滴入速度，大剂量快滴，可引起呼吸抑制，低血压、低血糖等应注意观察。

2.2.4如经输液纠正酸中毒抗感染等措施，仍未纠正休克时。应酌情应用血管静脉短路、疏通微循环，增加组织灌流量和回心血量。但应注意在使用活性药物如阿托品、多巴胺等。它能解除小动脉和小静脉的痉挛。关闭扩张剂过程中，血管容积相对增加。可引起不同程度血压下降，故应在应用前补充血容量。同时严密检测血压、脉率、尿量、中心静脉血压，以及调节药物浓度及静滴速度。

2.2.5肾上腺皮质激素的应用在胆道感染休克早期有良好的作用，可提高机体对内毒素的耐受性、改善微循环和毛细血管的通透性，同时具有解毒、降温、和改善细胞代谢等作用。常选用氢化可的松，宜从静脉缓慢推注或加入5%葡萄糖溶液内静脉滴注。

3密切观察病情变化

每15~30 min测一次体温脉搏血压呼吸，若出现寒颤，高热腹痛加重，腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医生，积极进行处理。如病人出现血压降低、体温升高、脉速、呼吸急促，右上腹压痛、肌紧张，可扪及肿大的肝脏和胆囊，病人烦躁不安、谵妄，甚至昏迷等，系感染性休克发生，应积极抢救治疗。

4缓解疼痛

4.1针对病人疼痛的部位，性质，程度，诱因，缓解的加重的因素，有针对性地采取措施以缓解疼痛。先用非药物缓解疼痛的方法止痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物，并评估其效果。

4.2指导病人卧床休息，采取舒适卧位。

5 改善和支持营养状态。

5.1禁食时补充液体和电解质，维持水、电解质、酸碱平衡。补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持良好的营养状态。

5.2禁食时应给予高蛋白，高碳水化合物，高维生素，低脂的普通饮食或半流质饮食。

6高热护理

6.1对高热患者，用温水擦浴，头枕冰袋，酒精擦浴，必要时按医嘱用解热剂， 以减少脑组织的耗氧量。

6.2及时给氧，改善缺氧状况。

6.3做好基础护理

6.3.1口腔护理，每日2~3次行口腔护理。并观察口腔内有无感染溃疡等情况。

6.3.2皮肤处理，用温水勤檫洗，其按摩骨突出部位，勤整理床铺，勤更换衣服，皮肤保持清洁干燥。每2 h翻身一次，必要时每30 min翻身一次，交接班时严格细致地交接局部皮肤情况。

7心理护理

关心了解病人及其家属的心理活动，告之有关疾病和手术的知识，术前和术后的配合。做好解释工作，尽量减轻他们的不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。

8健康教育

8.1指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻食物及饱餐。肥胖者少吃富含胆固醇食物，如动物肝、蛋黄等。应适当减肥，糖尿病患者应遵医嘱坚持药物和饮食治疗。

8.2保持心情舒畅，避免情绪活动，可减少胆囊发作。

8.3忌烟、酒， 避免各种刺激性食物。

8.4急性发作期应卧床休息，病情平稳应积极参加体育锻炼，但要循序渐进，避免过度疲劳。

8.5非手术治疗的病人，应遵医嘱坚持治疗，按时服药，定期检查。若出现腹痛、黄疸、发热、厌油腻等症状时，应立即到医院就诊。告诉中年以上胆囊结石病人，应定期复查或尽早行胆囊切除术，以防胆囊癌发生。

参考文献

1宫东绕.护理外科学.学术期刊出版社，1994年8月第一版.

2曹伟新.外科护理学.人民卫生出版社，2004年1月第三版.