备战H5N1流感疫苗

疫苗或许并不能完全杜绝“大流行”的危险，但我们的准备程度如何仍然至关重要

自人类两百多年前开始使用疫苗以来，还没有哪一种像正在研制中的H5N1人禽流感疫苗那样，针对尚未发生的疫情和未知的病毒。之前，疫苗的研制无一不是针对已经爆发的疫情和业已存在的病毒。

H5N1，这个从十年前开始进入人们视线、最近数年中成为全球公共卫生最大隐忧的病毒，正在催生着这样一个前所未有的故事。

今年2月中旬，世界卫生组织（下称世卫组织）在日内瓦总部，就全球已进入临床试验的流感大流行原型疫苗召开专家评估大会。根据世卫组织的统计，目前共有来自十个国家的16家疫苗生产商，在研制针对H5N1病毒的流感大流行原型疫苗，其中有五家同时在做针对另外三个禽流感病毒（H9N2、H5N2和H5N3）的人用疫苗；共有40个临床试验项目或已完成，或正在进行中。

2月27日，美国药品食品监督管理局（FDA）也信息，称其“疫苗及相关生物制品顾问委员会”（Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee）将花两天时间，对世界最大的疫苗生产商――法国赛诺菲帕斯特（Sanofi Pasteur）生产的H5N1流感疫苗“生物制品许可申请”（Biologic License Application, BLA）进行评审。这是第一个进入美国FDA评审程序的H5N1流感疫苗。

而在此前五天，2月22日，大洋彼岸的欧洲药品管理局（European Medicine Agency）已经通过了对另一家欧洲药企――瑞士诺华（Novartis，原为法国凯荣公司Chiron，2006年被收购）研制的H5N1流感疫苗的认证。

这也是欧洲药品管理局通过的第二个疫苗。第一个来自英国药业巨头葛兰素史克（GlaxoSmithKline），去年12月14日就获得了认证。

这或许是国际社会第一次，为一场至今仍无法预测的潜在流感大流行未雨绸缪。问题是，流感疫苗能在多大限度上帮助人类赢得这场“未来之战”？

疫苗研制启动

H5N1人禽流感疫苗研制的正式启动，最早可溯至2003年底。

2003年11月，世卫组织发表一篇报告指出，人类持续暴露在禽类传播的流感病毒的环境下，可能会面临大流行威胁。

1997年，香港首次爆发H5N1禽流感疫情。在那次令全球瞩目的疫情中，香港不仅销毁了150万只鸡，而且出现18人受感染，其中6人死亡。尽管传染和死亡的数字不大，但这个现象并非寻常。

在历史上，人类直接感染禽流感病毒并致死的概率非常低。大多数禽流感病毒只能在人体内引起轻微的症候，很容易康复。不过，一旦禽流感对人体表现出致命性的一面，后果却往往是灾难性的：上个世纪发生的三次流感大流行，都是动物流感病毒和人流感病毒重配（reassortment）后，获得了人际传播能力引起的，最终导致全球数以千万计的人死亡。

香港H5N1禽流感的大规模爆发，以及此后的疫情蔓延，为长期关注流感流行的卫生专家拉响了警钟。在寻找可能的各种应对措施时，疫苗成为其中的一种选择。

对于普通的流感而言，最主要、也相对最有效的防控手段就是疫苗。目前国际上通用的普通季节性流感疫苗为灭活三价疫苗，主要针对H3、H1亚型和B型产生抗体。由于季节性流感每年都会发生一定的变异，世卫组织通常会根据上一年变异的情况和趋势判断，配置新的参考病毒株提供给疫苗生产企业。

但是流感大流行，由于其不可预测性和病毒的高致病性，使得事先研制出有效的疫苗变得异常困难。所以，虽然疫苗问世已经超过了两个世纪，但在过去数次有记录的流感大流行中，疫苗在对抗这些灾难时几乎都无所作为。

这次，科学家也面临着类似的情况：到目前为止，对H5N1病毒变异的规律和方向仍所知甚少，流感大流行会否爆发，何时爆发，以何方式爆发，都还是一个未知数。可能的引发流感大流行的病毒，自然也无从而知。

但是，随着技术的进步，人类仍然有可能朝着这个目标先走出关键性的几步。

首先是疫苗株的选育。由于普通流感毒株毒性很弱，采用病毒自然分离或传统重配技术即可获得疫苗株，不会对人体构成危害。但是像H5N1这样的强毒病毒，而且到目前为止还只是一个禽流感病毒，如果采用普通流感疫苗毒株的分离方法，毒性无法去除，就会造成巨大危害。如果能把强毒动物毒株改造为无毒人疫苗株，就为研制大流行疫苗创造了前提条件。

其次就是尽快形成新的生产能力。根据世卫组织的估算，全球大约有12亿人属于流感高危人群，而现在全球季节性流感疫苗的年生产能力仅有3.5亿支。仅凭这样的产能，显然无法在流感大规模爆发时及时覆盖所有高危人群。

此外，需要克服各国的监管审批程序。疫苗属于生物制品，从研发、临床试验到审批、上市是一个相当漫长的过程，其中仅临床试验就至少需要半年的时间。而每个国家的认证审批程序不同，所需时限也从几个月甚至一年不等。通过一个模拟的疫苗走完这套程序后，一旦大流行到来时，就可以立即进入“绿色通道”。

正是基于这样的考虑，世卫组织流感研究合作中心在2003年召集各国的流感中心及其他合作伙伴，并向全球1600名科研机构、国家认证机构、制药业及相关部门的流感专家征求了意见后，最终形成《用从禽流感病毒获取重配株进行灭活流感疫苗试验生产：临时生物安全风险评估》报告，首次提出用“反向遗传”（reverse genetics）技术来获得无毒疫苗株。通过这项技术，可以提取H5N1病毒表面无毒的HA基因和NA基因注入到人流感病毒（H1N1）中进行基因重配，从而得到所需的疫苗株。

技术路线

就在该报告的同时，沉寂了数年的H5N1禽流感病毒在韩国再现。及至2004年1月，这一病毒已经席卷了东南亚和东亚的大部分国家，其中越南和泰国相继报告出现人感染H5N1病毒病例。

在新一波疫情中，最早报告出现人感染病例的越南向世卫组织提供了病毒样本，其中两个成为后来大多数疫苗生产企业选用的H5N1人禽流感疫苗的原型株，分别由世卫组织位于美国和英国的网络实验室完成重配。

2004年初，世卫组织启动了“大流行准备计划”。几乎与此同时，部分政府和生产企业也即刻开始了疫苗的研制和准备工作。

最早启动这个程序的是美国。2004年5月，美国国家卫生研究所（National Institute of Health，NIH）下属的国家过敏及传染病研究所（National Institute of Allergy and Infectious Diseases，NIAID），与两家法国疫苗生产厂家――赛诺菲帕斯特和凯荣在美国的分公司分别签署合同，要求后者为其生产H5N1流感疫苗测试性剂量（investigational doses），并共同指导临床试验。NIAID负责提供由美国圣朱迪儿童研究医院通过反向遗传技术完成的越南（2004）H5N1疫苗原型株。

根据世卫组织的指引，H5N1流感疫苗的生产，使用和现有普通季节性流感疫苗相同的生产工艺和制造过程，即鸡胚培养繁殖法。赛诺菲帕斯特参与疫苗研制的阿尔伯特加西亚博士（Albert Garcia）告诉《财经》记者，从技术上说，他们所使用的方法与生产传统的流感疫苗区别不大，这在一开始是最稳妥的办法。

在具体生产方法上，普通流感疫苗一般有两种类型，即灭活疫苗以及减毒活病毒疫苗。前者利用经过灭活处理后的病毒的抗原性，来引起机体免疫反应；最大的优点是生产简单，制品安全，接种后副反应小，但免疫效果相对较差，有效期相对较短。后者则是用弱毒或无毒、但免疫原性强的病原微生物及其代谢产物，经培养繁殖后制成的，能起到长期或终生保护的作用；不过研制过程比较复杂，生产条件严格，接种后副反应较大。目前世界上通用的季节性流感疫苗，多为灭活疫苗。

在灭活疫苗中，又有两种类型，即全病毒疫苗和裂解疫苗。全病毒疫苗对灭活病毒不做任何其他处理，直接做成疫苗；裂解疫苗则对灭活病毒进行进一步的纯化。全病毒疫苗相较裂解疫苗抗原性更强，但副反应也更大，用在成人身上时差异并不很明显，如果用在儿童身上，全病毒疫苗往往容易引起发烧等较大的不良反应，因此在多数国家特别是西方国家，一律用裂解疫苗。

此外，近年来也出现通过加佐剂的方法来刺激更多的抗原，最普遍的一种佐剂为氢氧化铝。全病毒和裂解疫苗均可加入佐剂。

在目前由不同企业研制的多个测试性H5N1流感疫苗中，选择的方法并不一致。有的选择裂解疫苗，有的则是全病毒疫苗。有的不加佐剂，有的加佐剂。比如在美国，早期的几个疫苗均为裂解不加佐剂。欧洲的数个备选H5N1流感疫苗也以裂解为主，但普遍采用佐剂。而中国、匈牙利、日本等国家研制的疫苗，则选择了全病毒加佐剂的方法。

中国的疫苗，由民营企业北京科兴生物制品有限公司和国家疾病和预防控制中心（CDC）合作研制，所用原型毒株亦为2004年的越南株。该疫苗于2005年11月完成临床前研究，2006年1月起，在北京中日友好医院进行一期临床试验。2006年9月，相关的临床试验结果发表在英国医学杂志《柳叶刀》（The Lancet）上。

在解释为何选择全病毒加佐剂方法时，科兴公司总经理尹卫东向《财经》记者表示，大流行疫苗的研发有三个目的：一是为适应大流行爆发覆盖大量人群的需要，尽可能地节省抗原；二是尽早产生抗体；三是减少副反应。采用全病毒和加佐剂的方法，可以有效地达到前两个目的。

尽管全病毒会产生较大的副反应，但尹卫东强调，如果“大流行”真的到来，覆盖更多人群和有效性的重要程度，将超过副反应带来的安全问题。不过他也承认，从趋势来看，裂解还是主流。

“全病毒和裂解孰优孰劣，对大流行疫苗来说是一个复杂的议题。”美国罗切斯特大学医学院约翰特里纳（John Treanor）教授对《财经》记者说。他也是赛诺菲帕斯特在美国研制的H5N1流感疫苗临床试验的主要执行者。

在特里纳看来，对美国来说，一个问题是，在美国注册的厂家目前已经没有生产全病毒疫苗的许可，所以要采用与现有的季节性流感疫苗尽可能接近的流程，全病毒疫苗就不可能在美国使用。另外，由于儿童是大流行疫苗针对的一个重要目标人群，鉴于全病毒疫苗对儿童有较大的不良反应，“这也是一个不得不考虑的问题”。

安全和有效

要应付潜在的流感大流行，测试性H5N1流感疫苗必须证明是安全和有效的。

一般认为，人禽流感疫苗会比普通季节性流感疫苗的安全性要低。但从目前已经完成一期临床试验并发表的临床结果看，并未报告出现大的不良反应。在今年2月中旬召开的世界卫生组织专家评估大会上，评估结果认为，“所有疫苗都是安全的，在所有受试年龄组都获得了良好的容忍度（well-tolerated）”。

不过，到目前为止，大部分测试性H5N1流感疫苗的临床试验只进行了一期，受试者为成人，所以还不能对安全性下最终断语。个别疫苗进行了二期老人和儿童的临床试验，如赛诺菲帕斯特和美国国家过敏及传染病研究所（NIAID）合作的裂解无佐剂越南株疫苗。根据NIAID在网上公开的信息，该疫苗在2005年10月起进行了65岁以上老人的临床试验，2006年1月则开始2岁至9岁儿童的临床试验。

要衡量疫苗的有效性，却要困难得多。由于H5N1尚未变成一个在人际间易染和广泛传播的病毒，而且在不断变异，所以很难针对H5做临床试验，只能参考现有的普通流感疫苗免疫反应标准。

普通流感疫苗一般只需一剂15微克/毫升便可产生足够的抗体。而从已经发表或公布的临床数据及结果来看，所有的测试性H5N1流感疫苗都使用了两剂疫苗，才产生足够的抗体。同时，因使用不同的生产方法，不同疫苗所用剂量和免疫性差别也较大。如赛诺菲帕斯特的裂解无佐剂疫苗在接种90微克剂量的受试者身上获得了最高的免疫反应，而中国科兴的全病毒加佐剂疫苗则是在10微克剂量上。

对此，世界卫生组织疫苗研究行动（Initiative for Vaccine Research）主任基尼（Marie-Paule Kieny）向《财经》记者表示，由于目前针对H5N1抗原的血清反应试验并没有标准化，比较不同的试验结果是不可能的，也不能说哪一个结果更好。

“目前惟一的结论，是通过还是没有通过监管标准。” 基尼告诉《财经》记者，根据已发表的临床试验结果，目前符合美国FDA或欧洲药品管理局注册标准的疫苗生产企业共有8家，分别是英国的葛兰素史克，瑞士诺华，美国百特（Baxter），法国赛诺菲帕斯特，澳大利亚的CSL，日本的公司联合团（consortium），匈牙利的Omnivest以及中国的科兴。

事实上，由于大流行并未到来，没有人能够预测最后真正流行的毒株是什么，目前所做的疫苗研发主要是为应急做准备。

“即把技术路线、生产能力做好，包括毒株的选育，”中国国家CDC病毒学专家董小平对《财经》记者表示。这样，当新的病毒出现时，换一个毒株就可以了，“基本的骨架不用变。”

在现实中，基本的骨架则包括多个方面，除了疫苗本身的研发、临床试验和生产，也包括专利、监管审批等其他事宜。

疫苗原型毒株选育过程中采用的反向遗传技术，目前为美国生物技术公司MedImmune专利拥有。2003年，MedImmune与世卫组织签定协议，同意在面对大流行时，将该技术转让给其他制药企业进行疫苗的研制。根据协议，在使用反向遗传技术进行大流行疫苗研究方面，并不存在知识产权问题。但是，商业运用这些疫苗则必须谈判获得专利许可。

另外，在监管审批方面，各国的体系和标准不同，也会影响疫苗的研制。世卫组织指出，在一些国家，重配疫苗原型株（reassortant）可能被视为转基因生物，而需要获得病毒培养的特别许可。另外在一些国家，尽管疫苗原型株是从人感染H5N1病毒中提取出来的，也有可能被农业兽医部门要求申请进口许可。

对于今年2月27日进入评审阶段的赛诺菲帕斯特疫苗，美国FDA公共事务代表海蒂里贝罗（Heidi Rebello）向《财经》记者表示，FDA还在审阅这家公司的申请材料，目前还没做出任何决定。

相对而言，欧洲则比美国行动得更快。目前，欧洲医药管理局已经通过了两家企业的申请，即葛兰素史克和收购了凯荣公司的瑞士诺华公司。

战略选择

不过，要真正有效地用疫苗来应对大流行的到来，还需要面对很多的挑战。

赛诺菲帕斯特参与疫苗研制的阿尔伯特加西亚博士向《财经》记者表示，世卫组织从野毒株分离大流行疫苗种子株所需要准备的时间、疫苗株的繁殖生产能力，以及大流行疫苗生产场所的准备程度，都将最终影响到疫苗应对流感大流行的能力和效果。

为了达到这个目标，国际性组织、各国政府以及企业，都在扮演着各自的角色。

世卫组织作为疫苗原型株的合法提供者，肩负着收集、比较、选择和制作疫苗株的任务。由于H5N1病毒的传播范围和变异日趋加大，这个任务也变得难度越来越大。

目前世卫组织的分类标准，仍维持着分支1（来自越南和泰国）和分支2（来自中国和印度尼西亚）的大类；但在分支2中，已经分化为至少三个亚分支。2006年，世卫相继公布了三株新完成的分支2疫苗原型株，分离病毒分别来自2005年的印尼、土耳其和中国的安徽人感染病例。

“为尽量避免延误发展参考病毒，尽快将分离出的禽流感病毒和人感染病毒与世卫实验室共享，以获取抗原信息是很重要的。”世卫组织在一份声明中表示。

政府在这场战役中更起着决定性作用。因为应对大流行的应急和预防措施，最终都需要通过每个政府的实施和完善来实现。

早在2004年9月，美国卫生部（HHS）便和赛诺菲帕斯特签署协议，由后者为其提供200万剂量的H5N1疫苗；2005年11月，美国总统布什表示美国将拿出71亿美元用于“国家流感大流行战略”计划，其中针对疫苗的目标有两个：一是在大流行发生前动态地储备2000万份双剂量疫苗，二是在大流行宣布的六个月之内向所有的美国公民提供疫苗保护，总数达到6亿份。

2006年11月20日，美国卫生部向三家疫苗生产企业（赛诺菲帕斯特、诺华及葛兰素史克）提供总值近2亿美元的资金，用于生产530万份90微克双剂量的H5N1流感疫苗；今年1月17日，又向三家企业提供了总值超过1.3亿美元的合同，以深化加佐剂疫苗的研制。根据合同，每家企业要形成在6个月内生产1.5亿份的能力。

不过，能够像美国这样做战略储备的国家很少。“中国情况和发达国家很不相同，”中国国家CDC疾病控制与应急处理办公室主任冯子健对《财经》记者说。由于财政和资源限制，中国很难像美国这样做决策。

他认为，国家要先研究具体的战略，回答是否要储备、如何储备、储备多少等问题。因为流感“大流行”尚不可预期，很有可能现在储备了用不上，造成大量浪费。但是对技术能力和生产能力加快储备则是必要也是现实可行的。

冯对《财经》记者强调，中国选择什么样的储备战略，取决于对“大流行”威胁的认识，以及对潜在威胁的认识和评估。因为未知的东西太多，有很大的不确定性，“这是目前最大的挑战”。

据悉，科兴和CDC合作的疫苗在完成一期临床试验后，向药监局上报了二期临床试验的方案，但尚未得到答复。