阴虚湿热证探讨

关键词：阴虚湿热证；病因病机；辨证论治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.031

中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）11-0119-02

阴虚证、湿热证为临床常见多发病证，历代医家均有详细阐述，但阴虚湿热证却鲜有专论。迄今，学术界在中医证候分类中亦未明确将阴虚湿热证独立列出。据笔者观察，临床上阴虚湿热证并不少见，尤其在病情反复而迁延难愈的疾患中。因此，探讨阴虚湿热证的辨证论治，具有不可忽视的临床意义。

1 阴虚湿热证是一个特定证候

阴虚湿热证并非阴虚证与湿热证的简单相加，而是两者存在内在联系，相互影响，互为因果，最终形成阴愈虚、湿热愈盛、胶结难解的局面，故可视为一个独立证候。

1.1 阴虚与湿邪并存

阴虚是脏腑阴津的损耗，而湿热中的湿是体内水液代谢异常而停聚体内。从表面来看，两者一少一多，一燥一湿，似乎矛盾对立，不能并存。但实际上，阴虚之阴乃人体正气的一部分，是正常成分；而湿热中的湿，虽也属阴，却是一种病理产物，故阴虚与湿停，一正一邪，一虚一实，二者并不对立，可以并见。

1.2 阴津与湿邪乃同源异流

从阴液的生成来看，饮入胃后，归宿有二：若为人体所用，循常道输布全身，谓之阴津；反之，不循常道而停聚体内，则谓之湿（内湿），故阴津与湿邪实为同源异流。由此而言，内湿产生愈多，停滞越久，则阴津亏损愈多，即所谓“邪水旺一分，正水反亏一分”（《温病条辨・下焦篇・寒湿》）。

1.3 阴虚是机体感受湿热之邪的内因之一

湿热属实邪，既可外感，亦不少内生，但无论外感抑或内生，其主因乃正气不足，所谓“邪之所凑，其气必虚”。脾主运化水湿，一旦脾气虚损，则外湿易相凑，内湿易滞留，故有“诸湿肿满，皆属于脾”之说。又阴虚易生内热，若内热与湿相合，则化生湿热而滞留体内。所以，阴虚兼脾虚者最易感受湿热之邪。

1.4 阴虚湿热证易形成胶结难解的局面

湿属阴，热属阳，湿热相合则难分难离，如油裹面，本不易治疗，如再夹阴虚，两者又互为因果，则更胶结难解。而治疗上，补阴多碍湿，除湿易伤阴，殊难两全。故阴虚湿热证具有胶结难解、缠绵难愈的特点。

2 病因病机

临床上，阴虚湿热证既可见阴虚症状，又可见湿热症状，但因阴虚涉及五脏，湿热可弥漫三焦；又或以阴虚为主，或以湿热为主，或阴虚湿热并重，其临床表现纷杂多变，甚至隐蔽。故本病易失治误治，其病因病机细分有二。

2.1 素体不足，外感湿热之邪

首先，阴虚之体，或兼有脾虚，或因过用、久服滋腻之品，影响脾胃运化，或阴虚肝气失柔，横乘脾胃，脾胃运化不足，津液输布失常而形成水湿，并从阳而化生湿热，滞留体内。其次，阴虚则阳亢，热盛反炼津为痰，痰阻气机，更影响津液输布，形成阴虚湿热痰浊的局面。另外，阴虚之体，“无阴则阳无以化”，导致阳虚不能化气行水，水湿内停腹中，可形成臌胀；或影响膀胱气化，致小便不利；或水湿外溢肌肤。最后，阴虚之体，外感湿热之邪（如下焦湿热），因失治、误治、延治，致水热互结，邪热伤阴，而形成阴虚湿热的局面。

2.2 湿热久羁，伤及阴分

湿属阴，热属阳，湿热合邪，如油裹面，胶结难解，日久可消耗阴液；或过服苦寒温燥、清利泻下之品，以致于湿热未尽而阴液耗伤。

3 治疗基本思路

阴虚湿热证以数脏同病、多证并存、虚实夹杂、胶结难解、缠绵难治为特征。临床治疗湿热已属不易，再加阴虚，则更为棘手。故治证须兼顾阴虚、湿热，用药应斟酌，否则稍有不慎，即伤及其一。

3.1 历代治疗阴虚湿热证的名方

历代医家虽未详论阴虚湿热证，但散在留下不少名方。①猪苓汤：《伤寒论・辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”方中阿胶养阴润燥，滑石清热利水，佐猪苓、茯苓之渗泄利水。全方既疏浊热而不留其壅滞，又润真阴而不致其燥，从而达到利水而不伤阴之效，开“育阴清热利水”先河。②甘露饮：《太平惠民和剂局方》甘露饮由二地二冬、石斛、黄芩、茵陈、枳壳、甘草、枇杷叶组成。全方以养阴清热、利湿宣肺立法，乃治疗阴虚湿热证的基础方、代表方。③化阴煎：张景岳针对“水亏阴涸，阳火有余、小便癃闭”者，创立了此方。方中熟地黄、生地黄滋补肾阴，车前子、猪苓、泽泻淡渗利湿，更有牛膝既可滋阴、又善利水，再入知母、黄柏、龙胆以泻相火而存其真阴。诸药合用，滋阴利水，兼退虚热，使真阴恢复，相火得降，水道通利，癃闭可解。

上三方虽出自不同医家，组方亦不同，但其配伍原则均为滋阴养液与淡渗利湿之品合用，体现了滋阴与利湿并举的基本方法，为后世提供了治疗思路。

3.2 治疗原则

3.2.1 养阴不助湿 阴虚证宜用滋养阴液之品，但补阴药多有碍湿之虞。临床上，补阴有滋阴与养阴之别，滋阴之品如阿胶、制何首乌、生地黄等过于滋腻，多用则不利于湿热证的祛除。而养阴之品如玉竹、麦冬、白芍、石斛、墨旱莲等不甚滋腻，且兼微寒甘淡之性，有利于祛除湿热。临证可根据不同病位，斟选补阴药，同时酌以少量利湿之品，以补阴而不助湿，清热而不伤阴。

3.2.2 清热不伤阳、利湿不伤阴 苦寒之品有利于祛除湿热，但过用则易伤及阳气，影响津液运化。辛温之品虽可燥湿，但有助热伤阴之弊。故临证处方虽清热利湿之品不可少，但需酌定用量，并酌与通利、芳化等其他治法联用，以利湿不伤阴、清热不伤阳。

4 典型病例

患者，男，55岁，机关干部，平素应酬颇多。2015年7月23日初诊。近年反复口腔溃疡，起初服用苦寒清热之品有效，后渐无效，且每遇夏季加重，影响进食，甚为其苦。多方求治无效。平素口干口黏，不欲饮，口气重，乏力酸软，多梦，纳可，大便稀软黏滞，溺黄，舌质红、有齿痕，苔薄黄、根厚腻，脉细弱。证属湿热内蕴，气阴两虚。方选甘露饮合清暑益气汤加减：生地黄12 g，熟地黄10 g，麦冬15 g，天冬12 g，北沙参15 g，五味子10 g，黄芪10 g，麸炒白术9 g，苍术9 g，炙甘草6 g，升麻6 g，泽泻6 g，神曲10 g，枇杷叶12 g，石斛12 g，茵陈12 g，蒲黄6 g，胡黄连6 g，半枝莲12 g。每日1剂，水煎服。14剂后复诊，口腔溃疡已愈，乏力好转，大便成形，舌苔黄腻减退。守方去沙参、胡黄连、蒲黄，加西洋参（另炖）6 g，继服14剂后，溃疡未再发作，停汤药。嘱晨起服补中益气丸补脾虚，睡前服知柏地黄丸纠阴虚之体。随访1年，无复发。

按：本案患者脾胃素虚，既往疲于应酬，饮酒过多，加之嗜食肥甘厚味，导致湿热内蕴，日久耗伤阴液；又治不得法，久用苦寒凉之品，致中气更伤，阻遏清阳不升。口疮口黏、暑湿季节加重、大便稀软、脉细、舌根苔厚腻，提示湿热内蕴三焦。证属湿热内蕴、气阴两虚，方选甘露饮合李氏清暑益气汤清热祛湿养阴为主，兼以健脾益气，稍佐蒲黄消肿止痛以加速创面愈合，加胡黄连、半枝莲以加强清热化湿解毒之力。用药2周后，患者口腔溃疡愈合，气阴两虚之体有所改善，湿热渐去。后调其致病体质，加强健脾养阴，以资巩固，故嘱以补中益气丸、知柏地黄丸善后，如此数年顽疾终获良效。

5 结语

临床上，阴虚湿热证存在于很多病症中，且其病机有自身演变规律。笔者基于梳理古文献相关内容，探讨了阴虚湿热证的辨证论治思路，结合案例介绍了相关用药特点，以期有助于拓展临床思路，提高病证的辨治水平。