该院肠外营养医嘱点评分析

[摘要] 目的 了解该院住院患者肠外营养处方的临床应用情况，为临床合理应用提供参考。方法 选取2015年1月―2015 年9 月该院住院患者病历，随机抽取使用肠外营养病历共600份进行点评、记录、归类和回顾性分析。结果 该院肠外营养药物使用基本合理，约35%患者存在糖脂比、热氮比不合理的情况，胰岛素使用量的规范方面有待进一步加强。结论 临床药师应加强与医生的配合，为患者制定科学合理的营养处方，以提高临床营养治疗的安全性和有效性。

[关键词] TPN 处方；调查分析；临床药师

[中图分类号] R459 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）07（a）-0143-03

[Abstract] Objective To understand the clinical application of parenteral nutrition prescription in our hospital， for the reasonable application. Methods Select the medical records in January 2015 - September 2015 in our hospital， random the use of parenteral nutrition records totally 600， comments， records， classified and analyzed retrospectively. Results Parenteral nutrition in our basic rational drug use， there are about 35% appropriateness of species and energy，， appropriateness of the ratios of non―protein calories to nitrogen a， the use of insulin need to be further strengthened. Conclusion Clinical pharmacists should strengthen cooperation with doctors， establish scientific and reasonable nutrition prescription for patients， in order to improve the safety and efficacy of treatment of clinical nutrition.

[Key words] TPN prescription； Investigation and analysis； Clinical pharmacists

肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）即经静脉补充营养物质，是经静脉途径供应病人所需要的营养要素。肠外营养分为完全肠外营养（TotalParenteralNutrition， TPN）和部分肠外营养（Partial Parenteral Nutrition， PPN）。根据患者的情况，可考虑给予部分或者全部营养支持方式，在临床应用中，TPN应用更普遍。住院患者的营养支持方案及其与临床结局的关系日益引起人们的重视。为确保TPN的合理使用，该院开展了TPN的处方审核和评价，临床药师发挥了重要作用，现将该院临床药师点评的2015年1月―2015年9月共600份住院患者的TPN处方使用情况进行总结分析，以期为规范临床肠外营养药物的合理使用提供参考和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取该院2015年1月―2015年9月住院患者使用肠外营养的病历共600份，包括男性320例，女性280例；年龄23～87岁，平均年龄59.8岁；平均体重66.4 kg；平均住院天数18.56 d，住院天数4～43 d。对每一位患者进行电话沟通，并经伦理委员会批准，对每份医嘱的液体量、总热量、能量的分布、配方组成以及影响稳定性的相关因素进行分析、归纳。

1.2 合理性评价

依据以药品说明书、《临床诊疗指南―肠外肠内营养分册》《临床静脉用药调配与使用指南》及其他相关指南如《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》、《胃癌患者营养治疗指南》等为依据对TPN组方进行审核。

2 结果

共审核出不合理组方176例。其中TPN中加入其他治疗性药物36例（20%），热氮比不适宜72例（41%）、糖脂比不合理20例（11%）、脂肪乳选择不当16例（9%）、氨基酸选择不当12例（7%）、阳离子超标20例（11%）。详见表1。

3 讨论

与以往报道 的 TPN 处方点评不同，该次处方点评充分考虑到患者同期合并使用 的肠外营养药 物；把患者作为一个整体考虑，避免只针对孤立的TPN 处方进行点评而不能全面掌握患者整体状况，更加准确地 反映该患者通过 TPN 获得 的能量总值。TPN 成分比例中的非蛋白热氮比和脂肪供能比例也是考虑到患者同期合并使用的肠外营养药物而计算出来的[1]。

3.1 人体所需液体量

正常情况下人体所需液体量以 75 mL/kg 为基准，每增加1 kg 体重应增加 20 mL液体量，即成人所需要的液体量一般应大于1 500 mL。该研究600例处方调查结果中使用液体量小于1 500 mL 占 31.2%，小于某研究42.7%的报道[9]，原因主要为老年患者、肝、肾功能不全、心肺疾病等需要减少液体量等，也存在液体量偏少的情况。

3.2 TPN中加入其他治疗性药物

TPN为多种全胃肠外营养液，主要是由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等制剂混合配置而成[2]。由于它处方的特殊性，需要将多种药物混合，药物之间可能会存在相互作用。且由于目前国内外对于TPN中加入其他治疗性药物的配伍等方面的研究较少，为保证临床用药安全，因此，应尽量避免在肠外营养液中添加其他治疗性的药物。

3.3 热氮比不适宜

氨基酸是机体合成蛋白质及其他生物活性物质的底物，而缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等必需氨基酸必须经外源性补充。对于肠外营养而言，氨基酸每日的摄入量约为0.8～1.0 g/（kg・d），TPN的热氮比为100～200：1即可。而对于围手术期的患者而言，术后早期可给予“允许性低摄入”，建议热卡约为20～25 kcal/kg・d，蛋白质的供给量为1.2～1.5 g/（kg・d），因为过高的蛋白质摄入并不会增加机体的氮潴留，相反还会增加机体的代谢负担。到了康复期，摄入的氮量可以更高些，达到1.5～2.0 g/（kg・d）[5]。

3.4 糖脂比不适宜

糖和脂肪乳为TPN的两大重要能源物质，通常全肠外营养处方中葡萄糖供能占60%～70%，脂肪乳供能占非氮热量的30%～40%。但也有特殊情况，如烧伤患者脂肪乳供能则不宜超过30%，肿瘤恶液质患者及肺功能受损患者因病理生理需要，脂肪乳供能可达50%等。部分患者存在除肠外营养液外还输注葡萄糖液体做溶媒的治疗药物、已进食碳水化合物或存在高血糖症状等，判断时应综合考虑。

3.5 脂肪乳的选择不当

对于肝功能不全的患者，由于其肝脏线粒体内β-氧化能力不足和肉毒碱水平的下降，应使用中/长链脂肪乳。中/长链脂肪乳具有易水解，溶解度高、能够快速清除，且较少与白蛋白结合，不易被脂化，不易在肝内及外周组织中浸润，较少依赖肉毒碱转运、对免疫系统影响小等优点。因此更适用于此类患者。

3.6 氨基酸的选择不当

由于不同种类的氨基酸输液所含的氨基酸品种、能量、电解质等不相同，其临床用途、禁忌证等差异也较大且种类繁多，临床应用时也易出现混淆，需根据患者的情况选择合适的氨基酸品种。

3.7 阳离子超标

部分临床医生希望通过肠外营养液来纠正患者电解质紊乱[6]，但加入过多的电解质能影响脂肪乳的稳定性。由于肠外营养液输注时问长达16～24 h，所以不宜作为紧急补充电解质的途径，建议将补充的电解质通过其他途径输注。此外，含脂肪乳的肠外营养液应该控制一价阳离子总数小于130～150 mmol/L；控制二价阳离子总数小于5～8 mmol/L[7]。

3.8 通过点评，发现该院肠外营养使用比较

突出的问题是无适应证使用，占所有使用肠外营养病历的20%，此外，该院肠外营养中营养风险评估基本缺失，个体化方案制订水平与指南要求差距较大[8]。如何正确掌握肠外营养药的适应证以及选择适当的肠外营养药的品种、剂量和疗程，为患者提供真正经济、有效、合理的营养治疗[4]，同时避免肠外营养药的滥用或过度使用现象，需要医师和临床药师的共同努力。

4 结论

综上所述，临床药师在医嘱审核分析中[3]，应协助医师对患者进行全面的营养评估，筛查患者的营养状况，了解患者年龄、性别、体重、水、电解质及酸碱平衡情况，以及肝、肾功能等，然后对患者所需的液体量、总热量、氨基酸、葡萄糖、电解质、脂肪乳、微量元素等的用量和比值进行计算，同时考虑各成分的配伍禁忌、理化性质及其他影响TPN稳定性的因素，从而设计出合理的个体化营养组方。临床药师在肠外营养应用中应加大相关监测评价工作力度，提高临床合理应用水平。

[参考文献]

[1] 赵彬，梅丹，陈伟. 药学干预在规范肠外营养处方及预防差错中的作用[J].中国临床营养杂志，2014，22（3）：167-170.

[2] 卞晓洁，葛卫红. 临床药师在营养支持小组中的作用[J].药学与临床研究，2013，21（5）：593-596.

[3] 杨芳.浅谈药学监护在肠外肠内营养治疗中的应用[J].当代医学2015，28（11）：186

[4] 赵雪莲，王建军. 2009―2011年金昌市第一人民医院肠外营养药应用分析[J].卫生职业教育.2013，31（12）：99-100.

[5] 中华医学会.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：34，46，49.

[6] 刘正军 孙晓杰. 该院肠外营养临床应用评价[J].中国药师2015 ，18（3）：456-458.

[7] 张夏兰，韩S，沈夕坤. 该院抗肿瘤药物医嘱点评分析[J].临床合理用药，2015，8（3）：26-27.

[8] 于恒彩 ，张晶，张文. 200例肿瘤患者全肠外营养药物处方分析[J].实用药物与临床，2015，18（8）：959-963.

[9] 司延斌，赵志刚.1038例住院患者全肠外营养液处方分析[J].药物流行病学杂志，2015，24（1）：48-50.

（收稿日期：2016-04-05）