介入治疗经皮肝穿刺胆管引流术后出血的临床疗效分析

【摘要】 目的 评价介入治疗经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）后胆管出血的临床应用价值。方法 本组19例患者， 行选择性动脉造影及引流管造影， 明确责任血管进行介入治疗。结果 19例患者造影均证实有出血性病变。18例患者动脉栓塞患者中16例1次治疗成功， 2例因介入栓塞后再次胆管出血而行第2次介入栓塞治疗成功。1次成功率为88.9%。1例胆管门静脉瘘患者接受胆管覆膜支架植入术后出血停止。术后随访3～12个月， 均未发现再发胆管出血。结论 介入治疗PTCD术后胆管出血是一种微创、并发症少、操作简单、安全、有效的治疗方法。具有较高的临床使用价值。

【关键词】 介入治疗；胆管出血；血管造影；栓塞

PTCD是目前治疗良恶性梗阻性黄疸的有效方法之一。但是PTCD术后胆管出血是最为严重的并发症。由于胆管出血往往出血量大， 病情危重， 病死率高， 内科保守治疗和外科手术治疗多疗效欠佳。随着介入放射技术的发展， 血管造影和介入栓塞治疗为PTCD术后胆管出血提供了有效的诊断、治疗手段。本文对吉林市人民医院18例PTCD术后胆管出血患者的相关临床资料进行回顾性总结分析。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2007年8月～2013年6月年本院收治PTCD术后发生胆管出血患者19例， 其中男性11例， 女性8例。年龄27～76岁， 平均年龄53岁。胆管癌10例， 胰腺癌6例， 转移癌3例， 胆管结石取石术1例。其中临床表现为上腹部疼痛， 发热、寒战， 便黑色板油样便， 呕血， 休克的症状。引流管引出大量血性胆汁。所有病例均为不能外科手术或患者不愿接受手术治疗者。

1. 2 方法 使用荷兰PHILTPS Integris Allnra DSA全身造影机。采用Seldringer穿刺技术， 行选择性肠系膜上动脉、腹腔动脉、肝总动脉， 明确出血的部位、成度和范围。造影时如发现肝动脉对比剂外溢、假性动脉瘤形成、血管畸形等出血现象则超选择性插管至出血动脉分支进一步造影， 明确出血动脉分支数量及范围， 后依据责任血管不同情况选择弹簧圈、明胶海绵颗粒进行栓塞。责任血管栓塞后再行肝动脉造影。1例动脉造影未发现明显异常， 经引流管注入对比剂显示胆管门静脉楼， 行胆管门静脉主干瘘患者接受胆管覆膜支架植入术， 封堵瘘口。

2 结果

本组19例患者。18例肝动脉造影中对比剂外溢12例， 假性动脉瘤7例。采用明胶海绵颗粒栓塞为1例， 单纯使用弹簧圈为6例， 使用弹簧圈加明胶海绵颗粒为11例， 栓塞后出血停止。再次造影显示出血动脉均闭塞。原有假性动脉瘤及对比剂外溢等出血征象消失。1例动脉造影未发现明显异常， 经引流管注入对比剂显示胆管门静脉楼， 胆管门静脉主干瘘患者接受胆管覆膜支架植入术后出血停止。本组病例中， 18例患者动脉栓塞患者中16例1次治疗成功， 2例因介入栓塞后再次胆管出血而行第2次介入栓塞治疗成功。动脉栓塞1次成功率88.9%本组19例患者随访3～12个月， 均未发现再次出血。

3 讨论

PTCD术后胆管出血属于医源性胆管出血的一种。而因各种医源性操作所造成的动脉胆瘘、静脉胆瘘或假性动脉瘤是医源性胆管出血的病理基础。其中假性动脉瘤破裂是医源性胆道出血的重要原因之一[1]。胆道出血的传统治疗方法有内科保守治疗和外科治疗， 但多疗效欠佳。目前， 胆管出血的介入治疗以其安全性、微创性、止血准确性被人们所接受。

PTCD术后胆管出血比较少见， 据文献报道发生率率3，6%[2]。由于肝静脉和门静脉与胆管系统压力差较小， 这就使得动脉胆瘘表现为急剧大量出血， 一旦出现， 病情危重， 常可危及生命。胆管出血典型临床表现为右上腹疼痛， 黄疸和上消化道出血。如呕血、黑色板油样便、引流管流出鲜血， 常呈周期性。选择性肝动脉造影对诊断胆管大出血具有较高的敏感性。当出血量达0.5 ml/min时即可显示对比剂外溢[3]。肝动脉造影时胆道出血的直接征象为对比剂外溢， 肝实质内可见片状对比剂影。动脉胆瘘的间接征象为出血处显影早， 消退晚的类圆形假性动脉瘤影。如发现对比剂外溢、假性动脉瘤、血管畸形等确诊出血征象， 则超选择插管至出血动脉分支进一步栓塞治疗[4]。发现胆管门静脉瘘时， 行引流管造影可见对比剂经血管引流或见肝实质片状对比剂影， 显示胆管门静脉瘘口， 行胆管覆膜支架封堵瘘口。

肝动脉栓塞治疗胆管出血的成功需要根据不同的造影表现、出血部位和栓塞材料制定合理的栓塞策略。目前常用的栓塞材料有明胶海绵颗粒、PVA颗粒、弹簧圈等。栓塞较大病变动脉宜使用弹簧圈， 单纯使用弹簧圈栓塞不能达到永久栓塞的目的， 易发再次出血。对于假性动脉瘤或动脉胆瘘所致的胆管出血多数学者认为单纯使用明胶海绵颗粒进行栓塞难以奏效， 应采用明胶海绵颗粒加弹簧圈联合栓塞治疗。栓塞出血动脉的远近端是标准的治疗方法。除能够控制出血动脉外， 还能有效防止因侧支血管的血液流入出血动脉而导致再出血。据文献报道， 肝动脉栓塞治疗胆管出血成功率为75%～100%[5]。胆管门静脉瘘发病率低， 处理难度大目前国内报道较少， 大多数因胆管反复感染、胆管结石累及胆管壁和附近门静脉， 导致胆管门静脉相通引起胆管出血。

本组19例患者中， 18例患者动脉栓塞患者中16例1次治疗成功， 2例因介入栓塞后再次胆管出血而行第2次介入栓塞治疗成功。1次成功率为88.9%。与文献报道相似。1例胆管门静脉瘘患者接受胆管覆膜支架植入术后出血停止。全部病例介入治疗全部成功。术后随访3～12个月， 均未发现再发胆管出血。

总之， 介入治疗PTCD术后胆管出血是一种微创、并发症少、操作简单、安全、有效的治疗方法。具有较高的临床使用价值。

参考文献

[1] 李宁，秦鸣放.医源性胆道出血与假性动脉瘤.中华肝胆外科杂志， 2005，11（3）：212-213.

[2] 钱晓军，戴定可，翟仁友，等.经皮肝穿刺胆管引流术后胆道出血的临床分析.介入放射学杂志， 2007，16（10）：702-704.

[3] 郭卫星，程树群，李楠，等.经皮肝穿刺胆管引流术后并发症及处理.腹部外科， 2009，03（22）：167-168.

[4] 梁松年，冯博，苏红英，等.经皮胆道穿刺引流术后肝动脉出血的介入治疗.介入放射学杂志， 2011，09（20）：685-687.

[5] 柴新群.介入治疗在胆道大出血中的应用及应注意的有关问题. 中国实用外科杂志， 2003，23（12）：712-713.