尿沉渣检查方法及其评价

【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)05 - 26 - 03

【关键词】尿沉渣;镜检;染色法;评价

尿沉渣镜检,是将新鲜尿离心后,经显微镜检查尿沉淀物中各种有形成分的检查方法。尿沉渣检查可以弥补尿液理、化检查不足造成的漏诊,可以了解泌尿系统各部位的变化,对辅助泌尿系统疾病的定位诊断、鉴别诊断及预后判断等有重要意义。但是,尿沉渣检查结果仍应与尿理学、化学检查结果相互参照,并应密切结合临床资料,才能得到客观、准确的评价。

1 尿沉渣检查方法

1.1 尿沉渣手工制片镜检

1.1.1 直接镜检法将尿液充分混匀,取其中1滴尿直接涂于载玻片上,依据各种有形成分的形态特点,用显微镜观察作出报告。

1.1.2 玻片画框法用标定好的滴管加混匀尿2滴涂满蜡笔画好的25.2 mm×25.2 mm框内,静止3 min后累计20个高倍视野细胞数,结果以每微升细胞数报告。细胞数/μl=T×1/20×A/B×1/V。式中T=细胞累计数,20=所观察的视野数,A=标本分布面积,B=高倍视野面积=(高倍视野直径/2)2.π,V=标本用量(μl),高倍视野直径=目镜中光栏直径/目镜放大倍数,光栏直径可用千分尺测出。

1.2 自然沉降法将尿液在室温下放置一定时间(15 min～30 min)后,移去上层的尿液,保留底层大约0.2 mL左右,然后混匀,取其中1滴沉淀于载玻片上,镜检同直接镜检法。

1.3 离心沉淀法尿液10ml离心5min,相对离心力(RCF)为400,弃上清留沉渣尿量0.2ml混匀,吸取20μl,滴在玻片上用18mm×18mm盖片覆盖,先用10×10低倍镜观察全片,再用10×40高倍镜仔细观察,检查细胞至少10个视野,检查管型至少20个低倍视野,报告以高倍视野所见最低至最高数字表示。建议国内逐步以每微升细胞数报告。

1.4 染色法包括湿润染色法及特定成分染色法。

1.5 特殊显微镜检查

1.5.1 相差显微镜法相差显微镜又称相衬显微镜,是以光的衍射和干涉现象照射标本,产生明暗不同的反差识别,有助于增强透明与半透明的有形成分的轮廓,尤其是透明管型、不典型红细胞、血小板的辨别。

1.5.2 干涉显微镜法在不同位相时,当两种相同颜色的光波相遇时,其亮度发生增强或减弱的变化,从而提高物体的清晰度,可观察到细胞或管型的三维空间结构。

1.5.3 偏振光显微镜法利用光的偏振特性对光有双折射性的物体进行鉴别,可观察活细胞的内含物、神经纤维、植物纤维的结构细节和动物肌肉纤维等。可分析变性过程,观察到细胞的死活:正常细胞对光偏振呈左旋,肿瘤细胞多数呈右旋,可显示盐类结晶在自然光下见不到的精细结构。

1.5.4 透射电镜法利用电子束作为“照明波源”可明显提高分辨率,将尿沉渣标本切成超薄片在电子显微镜下观察,可准确分辨出细菌管型、白色念珠菌管型、血小板管型、粗颗粒管型和细颗粒管型等。

2尿沉渣定量计数板法

取一定量(10ml)尿液置特制的离心管内,在规定离心时间和转速的条件下离心沉淀,移去上清尿液,保留一定量的尿沉淀物,取1滴滴人计数板内,在显微镜下计数,然后换算成一定体积(1/μl)内尿有形成分的含量。

2.1Li Ucc型尿沉渣计数板计算室为正方形边长9 mm,池深0.125 mm,混匀尿滴入池内计数规定区结果除以5,细胞少时计数全室结果除以10,即为每微升细胞数。

2.2牛鲍计数板法将混匀尿充池,计数9大格细胞数×10÷9,即为每微升细胞数。

2.3FR定量板法混匀尿10 ml于Biostd离心管内,经1 500 r/min 离心5 min,倾去上清余0.25 ml沉渣即留在管底缩小区内,将沉渣混匀滴入FR板内,计数10大格即得每微升细胞数。每板10人份一次性使用,保湿,细胞形态及分布稳定。

3 干化学法

将试剂包含在纤维素中作为反应部分粘附在塑料支持片上干燥而成试纸带,以镜检为标准半定量检测尿中成分。Schumann认为干化学检查阴性再镜检是浪费时间,周仲玲等认为即使干化学检查全部阴性,而滴虫、霉菌及病理性结晶等仍需镜检。1996年的推荐方法中确定,干化学检验只有符合下列四项要求才可以不作镜检:尿白细胞结果为阴性;红细胞结果阴性;尿蛋白为阴性;亚硝酸盐为阴性。来源于肾科标本不适合干化学筛选,应一律显微镜检查。丛玉隆等6349例研究结果:干化学分析结果同时存在红细胞阴性、白细胞阴性、蛋白质阴性时免于镜检对病理性管型检出率影响不大。

4 尿沉渣自动化分析[1]

尿沉渣分析自动化的研究由来己久,但难度较大。直到1986年才由美国国际遥控摄像系统有限公司研制生产了世界上第一台高速摄像机式的尿沉渣自动分析仪。目前,尿沉渣分析仪主要有两大类:基于尿沉渣镜检影像分析原理;基于尿沉渣流式细胞术和电阻抗检测原理。影像式尿沉渣(或称“工作站”)其检测原理与人工显微镜检查原理基本相似,都是直观地观察有形成分的形态,但它须经过严格的定时、定速离心,而后留取定量的尿沉渣,由配套动力装置将其转移至显微镜载物台上刻有标尺的流动样品池内,通过频闪光源灯、相聚光镜、彩色摄像机等,在电脑显示屏上得到清晰的尿沉渣画面,再由操作者在屏幕上统计出各种有形成分的数目,由计算机自动换算成每微升单位的数据。同普通光学显微镜方法相比,其分析标准定量、视野清晰、速度快捷、准确度高。在全自动尿沉渣分析检测分析中,应用流式细胞和电阻抗分析的原理:尿液中细胞等经荧光色素染色后,在鞘流液的作用下,形成单个、纵列细胞流,通过氩激光检测区,仪器检测荧光、散射光和电阻抗的变化;当仪器在捕获了荧光强度Fl、前向荧光脉冲宽度Flw、前向散射光强度Fsc、前向散射光脉冲宽度Fscw、电阻抗信号后,综合识别和计算得到了相应细胞的大小、长度、体积和染色质长度等资料,并做出红细胞、白细胞、细菌、管型等的散射图及定量报告。

5 尿沉渣检查与尿干化学检查法及流式细胞仪(FCM)检查法的相关性

尿沉渣显微镜检查与干化学检查法两者原理截然不同,报告方式是两种不同的概念,因而较难找出两者准确的对应关系。Alwall报告每高倍镜视野白细胞数约为干化学仪器法报告(白细胞数/μl)的11%。Loosyt等指出WBC/μl为WBC/HP的0.8倍,而国内丛玉隆等实验结果为8.7倍。目前认为干化学检查不能精确定量,仅作为健康筛选,因此决不可完全代替显微镜检查。丛玉隆等通过6349例常规尿液标本的干化学、湿化学和显微镜法比较发现:干化学白细胞阳性,亚硝酸盐阳性,尿蛋白>250 mg/L,红细胞结果>10个/μl为标准,其白细胞的敏感性为99.2%,特异性为65.9%,假阳性为34.1%,假阴性为0.80%。如以红细胞结果>10个/μl为标准,其为红细胞的敏感性为99.8%,特异性为76.6%,假阳性为30.9%,假阴性为0.13%。如白细胞检查结果为阳性、尿蛋白结果>250mg/L及红细胞>10个/μl为标准其管型漏检率(假阴性)为0%。由此提出了以上述四项检查作为显微镜过筛的标准。由于试带检查受试带质量、尿分析仪、操作手法等多因素影响,故认为此标准有其局限性。建议对肾疾病患者、以及凡临床医师提出必须用显微镜检查者仍须严格执行镜检以防漏检。周仲玲等实验证明亚硝酸盐、蛋白质与镜检不呈正相关,隐血试验受多因素干扰,故即使干化学全阴性也必须镜检。FCM尿检查是近年来发展的不需尿离心的新方法,FCM法识别细菌,真菌能力强,但还不能鉴别各种管型,上皮细胞,滴虫,脂肪滴。FCM欧洲小组提出男、女参考值有差别。最近Pohl报告,FCM的精密度明显高于沉渣显微镜检查:红细胞CV为1.3%～8.5%,白细胞CV为2.4%～5.6%。作者指出了尿中各种颗粒在离心过程中不仅会破坏,也可能粘附在管壁上造成结果不精确。作者还提出用FCM检查尿液,需镜检复查尿结晶的标本占12%,镜检复查微生物占5%,但认为使用FCM至少可避免70%的标本镜检复查。

6 尿沉渣检查评价

6.1 总体评价尽管尿沉渣检查方法有不少进展,但仍有一定的局限性。

(1)尿标本成分复杂留取尿标本的方法不标准;尿沉渣成分易受食物、药物等多因素影响。

(2)尿检查方法多种尚未达到标准化目前有自然沉降检查法、离心检查法、定量板检查法、不染色检查法或染色检查法等。我国虽建立尿沉渣检查操作规程,并不断修改完善,但不少医院在工作中仍不能严格遵照操作规程进行操作。

(3)尿沉渣检查报告方式不统一有的以每视野中最低～最高数报告,有的以平均10～20视野中管型或细胞数报告,有的还以“+、++、+++、++++”的半定量方式报告。

(4)尿沉渣参考值不一致尤其缺乏老年人、儿童的参考值。

(5)缺少能长期保存的尿沉渣质控物,因而难以开展室内质控及室间质评。

(6)尿沉渣检验开展结合临床科研较少,尿沉渣检验与临床联系不够,缺乏科学实验的进一步研究。

对尿沉渣的临床价值,临床工作者有不同意见,如Free指出显微镜检查管型是唯一方法。Schreiner指出尿沉渣是临床实验室阳性率最高的项目。Kesson等认为用干化学证明尿中红、白细胞而无需再化较多时间检查尿沉渣。儿童、老年人有很多疾病是潜在的,Free夫妇提出对这些“健康人”应重视尿沉渣检查。世界卫生组织的专家委员会更认为,尿沉渣细胞学检查可能是发现早期膀胱癌、肾癌的有效初筛试验。

6.2 方法评价尿沉渣检查混匀一滴尿法简便但不规范、阳性率低;离心法敏感,检测阳性率高,是目前建议的常规检测法,但需标准化。用酶标板的倒置显微镜检查法,可避免离心倾倒上清液造成沉渣损失和沉淀物容量不一致的缺点,而且该法尿量少(仅需50μl,混浊尿仅需10μl)是一种操作简便、沉渣浓集不变形、阳性率和精确度高的改进方法。用相差显微镜法有助于识别正常和异形红细胞。用染色法使透明管型不易漏检,也有助于各种细胞成分结构的观察。必要时可采用组织化学、免疫化学、荧光染色等新技术识别尿沉渣中各种成分,还可与干化学检查结果对照,流式细胞术提高了尿沉渣各种成分识别能力。

贴于总之,尿液沉渣显微镜检查至今仍是一项非常有价值的临床试验,期望不断出现新的改革以达到实验器材和操作规程的标准化,有符合质量保证要求的尿沉渣质控尿,更好地为临床服务。

【参考文献】

[1] 熊立凡.临床检验基础[M].北京:人民卫生出版社,2003:49.