婴幼腹泻伴高钠血症2例诊治体会

摘要：婴幼儿腹泻病并发高钠血症较常见，如出现水样大便伴呕吐高热、丢失较多电解质较少的液体，若不及时供给足够水分,即可引起血清钠增高。口渴是防止高钠血症的重要机制,但婴幼儿不能表达口渴,如不能早期识别高钠血症并及时处理，易引起包括心、肺、肾、脑、胃肠等多器官功能障碍甚至衰竭、死亡，本文介绍2例症状类似但经过不同治疗过程后有不一样的结果的病例，进而说明早认识病情严重程度和合理的治疗措施对改善患儿预后和提高存活率致关重要。

关键词：婴幼腹泻；高钠血症；多器官功能衰竭

婴幼儿年龄愈小,每天需要水量愈多,不显性失水多，而肾保留水分功能未成熟，如出现失水后易出现脱水。婴幼儿腹泻是儿科常见病之一，发病率较高，特别对水样大便次数多的婴儿，丢失水份较多而电解质较少的液体，若不注意供给足够水分,或治疗及喂养不当，即可引起血清钠增高，尤其是发热和呕吐的患者，口渴是防止高钠血症的重要机制,但婴幼儿不能表达口渴,如不能早期识别高钠血症并及时处理，易引起包括心、肺、肾、脑、胃肠等多器官功能障碍甚至衰竭、死亡，应引起临床医生的高度重视。本文就我科方面治疗中2例体会作介绍。

1 临床资料

病例1患儿女，7月，因"腹泻1+天，发热3+小时"入院，入院情况：入院前1+天，患儿无明显诱因出现解黄色稀水样便，水分多，粪质少，未见粘液及脓血，约数10次左右。病初伴有呕吐胃内容物数次，为非喷射性，不含胆汁及咖啡样物质，3+小时前，患儿出现发热（具体温度不详）伴精神食欲差，尿量明显减少，无明显咳嗽及抽搐等，重要体征:T41.5℃，P178次/min，R62次/min，Wt7kg，神萎，反应差，面色差，阵阵，重度脱水貌，前囟眼眶明显凹陷，唇红/干，唇周发绀，哭时泪少，口腔津液减少，咽部无充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显罗音，心音尚有力，节律整齐，心前区未闻及明显杂音，腹部胀，肠鸣音活跃，四肢端循环差，有大理石样花纹。辅查：CRP7.00mg/L、WBC10.410^9/L、RBC4.4810^12/L、LYM%32.4%、NEU%43.5%、HGB129.50g/L、PLT140.0010^9/L。心肌酶谱(空腹血清):HBDH1172.0U/L、AST235.7U/L、CK668.0U/L、CK-MB777.0U/L、LDH907.0U/L。电解质测定(空腹血清):Ca1.15mmmol/L、K6.00mmol/L、n-Ca0.96mmol/L、Cl120.1mmol/L、Na151.3mmol/L。

住院情况：患儿入院后经鼻导管吸氧及心电监护，退热，葡萄糖200ML扩容和补液，患儿病情危重，氧饱和度在75~80%，体温下降，精神反应差，阵阵，呼吸急促，面色及肢端发绀，心率降至168次/min，R55次/min，四肢较前变暖，在持续鼻导管吸氧下出现心率下降至50~60次/min，自主呼吸弱，约10余次/min，血氧饱和度下降至50%左右，四肢发绀，发凉，刺激无反应。立即予患儿心肺复苏，1/万肾上腺0.2mg静脉注射及气管插管及呼吸机治疗。心率升至102次/min，自主呼吸约10次/min，瞳孔约0.35cm，光反应减弱，腹胀明显.继续呼吸机支持治疗。住院7h死亡。

最后诊断：①腹泻病②重度脱水③高钠血症④心肌损害。

病历二，男，年龄：10月28d，因"呕吐、腹泻2d，发热、精神差伴尿少1d"门诊入院。患儿无明显诱因出现解黄色稀水样便，水分多，粪质少，含少量粘液，未见脓血，病初伴有呕吐，非喷射性，为胃内容物，约10余次/min，不含胆汁及咖啡样物质，大便次数较前增多，约10次/d，当地医院予以患儿口服药物治疗1d，大便性状较前无明显好转，入院前1d，患儿出现发热，最高体温40℃，精神食欲较前明显变差，尿量减少。重要体征：T41.0℃，P145次/min，R45次/min,W8kg.神志清楚，反应差，面色苍白，前囟眼眶凹陷，口唇干红，口腔津液较少，咽部充血，双侧扁桃体未见，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显罗音，心音尚有力，节律整齐，心前区未闻及明显杂音，腹部平软，未扪及异常包块，肠鸣音活跃，四肢活动可，肢端循环差，神经系统查体阴性。。

辅助检查：大便常规示脂肪球4+。心肌酶谱:CK341.0U/L、CK-MB118.0U/L，C反应蛋白,血常规(2/1):CRP2.00mg/L、WBC18.4010^9/L、Lymph%26.00%、Mid%10.70%。电解质测定(2/1):Ca1.45mmmol/L、K3.23mmol/L、Cl133.1mmol/L、Na157.0mmol/L，尿常规(2/1):PRO2+1.0mg/dL。血常规(5/1):WBC10.8010^9/L、RBC4.010^12/L、Lymph%46.10%、HGB112.00g/L、PLT262.0010^9/L、Gran%41.30%，电解质测定(3/1):K3.55mmol/L、Cl119.2mmol/L、Na149.3mmol/L。4/1复查大便未见异常。

住院情况：入院后予以下病危，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，抗感染，2:1液120ml扩容,2/3张液300ml补液，对症支持等治疗。患儿病情危重，密切监测患儿生命体征。患儿治疗24h后精神反应可，大便次数较前明显减少，无发热，饮食可，小便正常。查体：T36.7℃，P129次/min，R34次/min，神志清楚，反应可，面色红润，唇红湿润，未见鼻扇及三凹征，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，未闻及中粗湿罗音及哮鸣音，心音有力，节律整齐，心前区未闻及明显杂音，腹部平软，未扪及异常包块，四肢端循环良好。患儿病情好转出院。

出院诊断：①腹泻病②重度脱水③急性心肌炎。

2 讨论

婴幼儿腹泻伴高钠血症由于发高烧、呕吐、腹泻等导致大量失水，即失水多于失盐，未能及时补充或摄入过多钠而造成［1］。当血钠》150时可称高钠血症，高血钠时，细胞外液的渗透压升高，组织间液大量被吸收入血，组织间液渗透压升高，同时抗利尿激素的分泌增加，醛固酮减少，患者有明显的口渴、尿少等症状。脑细胞脱水主要是脑体积因脱水而显著缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，脑组织中细血管内皮细胞与脑细胞联系紧密，血脑之间无间质存在，不如其它组织进入细胞间液，同时脑血流变缓，时可引起一系列中枢神经系统功能障碍的症状，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至导致死亡。

液体复苏对抢救患者是非常重要，早期快速低渗液体可内促进液体重新分布，但患者一旦输入液体张力过低，过快，细胞外液渗透压下降过快，细胞内液的渗透压仍维持在原来的较高水平，通过渗透机制的调节，细胞外液进入细胞内，反而可引起发生组织和细胞水肿，时间长可引起细胞坏死，功能衰竭。另外，由于肠道毛细血管丰富，患儿的腹部表现更明显，输入液体越多越快，腹胀加重越明显，腹内压急剧上升，腹腔是一封闭腔，虽然腹壁与膈肌有一定限度的扩张，但是当腔内压力过高时，腔内的器官与邻近的组织都将受压，犹如肢体的筋膜间隔综合征。腹内压增高不仅影响腹腔内脏器功能，同时也影响腹腔外器管功能。同时输入的液体快速进入组织间隙和细胞内，出现肺水肿，心力衰竭，多器官功能障碍综合征(MODS)，器官组织低灌注循环，出现难治性衰竭，乃至死亡。

病历二由于通过合理补液，有效降低血清钠和血渗透压，改善循环,成功救治。

婴幼儿腹泻病并发高钠血症较常见，如出现水样大便伴呕吐高热、意识障碍等要高度重视，及早认识病情严重程度和合理的治疗措施对改善患儿预后和提高存活率致关重要。

参考文献 ：

［1］实用儿科学.第7版.