DHS和PFNA在老年股骨粗隆间骨折中的疗效分析

摘 要 目的:探讨DHS和PFNA内固定手术治疗老年性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法:采用DHS和PFNA两种内固定手术方法对75例老年性股骨粗隆间骨折患者进行治疗和随访。结果:平均随访时间为18个月。DHS 内固定组手术30例,发生头钉切割1例,主钉退出2例;PFNA内固定手术45 例,全部获得骨性愈合。结论:对于老年性股骨粗隆间骨折,应用PFNA 内固定在疗效、手术创伤等方面明显优于DHS螺钉内固定,具有操作简单、创伤小、固定牢靠、防旋转、防切割、并发症少及患者可早期离床负重等优点,有利于骨折稳定以及进行早期的功能锻炼,其治疗效果明显优于DHS内固定。

关键词 股骨粗隆间骨折 PFNA DHS 内固定

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.050

资料与方法

2006年8月～2008年10月分别采用DHS和PFNA内固定术治疗老年性股骨粗隆间骨折75例,男55例,女20例;年龄61～82岁,平均726岁。右侧40例,左侧35例。损伤原因:车祸伤9例,滑倒跌伤66例,均为低能量损伤。骨折类型。按AO/ASIF[1]股骨粗隆间骨折分型,A 1型5例,A 21型9例,A 22型34例,A 23型28例,A 3型3例。术前合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、Ⅱ型糖尿病、呼吸系统等内科疾病52例(693%)。用DHS固定30例,PFNA内固定手术45例。

治疗方法:两组病人术前均行下肢皮肤牵引或胫骨结节骨牵引, 牵引时间1～7天,术前完善各项检查,治疗合并的内科疾病,排除明确的手术禁忌证,选择在全麻或硬膜外麻醉下进行手术。①DHS螺钉内固定术手术方法:患者仰卧骨科牵引床上,患侧臀部略垫高,在C型臂X线机透视下先闭合复位至满意后在股骨大粗隆外侧做直切口,显露粗隆部及股骨干上部,依据颈干角,选大转子下2～3cm为入钉点。将导向器紧贴于大转子下股骨外侧,借助导向器沿股骨距上方向股骨头方向钻入1枚导针,平行该导针上方1cm钻入另一枚导针,正侧位透视示导针位于股骨颈中央、深度达软骨面下05～10c,测量导针的髓内长度并相应调整扩孔器的深度进行扩孔,然后用丝锥攻螺纹,选择合适的动力髋螺钉拧入,将钢板套筒一段套入髋螺钉尾段,使其与股骨干自然贴附,钻孔攻丝拧入钢板螺钉,旋紧钉尾端螺帽,使骨折端加压。②PFNA内固定手术方法:患者置于骨科牵引手术床上,患肢与躯干保持10°～15°内收,牵引闭合复位,C型臂X线机透视复位成功后,取股骨大转子上方约5cm切口,触及股骨大粗隆顶点,在正位C 型臂X线机透视下于股骨大粗隆顶点中央或稍前外侧确定为进针点,侧位上导针位于髓腔中央并且不应有弯曲,否则主钉插入后可能偏向腹侧或背侧,进而影响PFNA螺旋刀片的正确插入。插入直径32mm髓腔导针,用弹性钻扩大转子入口,将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内,深度合适后调整前倾角,通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内钻入导针1枚,正位透视导针位于股骨颈中下1/3,侧位透视下导针位于股骨颈正中,空心钻头沿导针钻孔,只钻透外侧皮质,沿导针方向打入螺旋刀片,在定位器引导下拧入远端1枚锁钉,取下定位器,拧入尾钉。

术后处理:两组术中、术后均使用抗生素预防感染,术后24小时开始皮下注射低分子肝素防止血栓形成,继续治疗合并症。行DHS螺钉内固定术患者术后3天可坐起,练习咳嗽、抬臀及肌肉收缩运动;术后1周进行髋、膝、踝关节被动活动。术后6～10周扶助行器下地部分负重,术后12周逐渐完全负重。行PFNA内固定手术患者术后第1 天即开始行被动关节功能活动及股四头肌等长收缩,改善下肢血液循环,根据患者的骨量、年龄、假体匹配程度等,术后10～14天患肢部分负重下地行走,术后4～10周弃拐行走。

结 果

对本组75例病人术后进行1～24个月随访,平均随访18个月,所有病人均未发生下肢深静脉血栓。DHS内固定病人中发生头钉切割1例,主钉退出2例,1例头钉切割病人行人工髋关节置换手术,2例主钉退出病人经限制早期负重后骨折愈合。PFNA内固定病人无1例发生髋内翻、头钉切割或主钉退出等并发症,全部骨折愈合。

讨 论

股骨粗隆间骨折的治疗重点在于尽快恢复负重功能,早期离床活动,以及防治围手术期并发症。

DHS必须放置于股骨头的中心,如果位于股骨头的上方1/4,则可能因螺钉拉出而失败,特别在骨质疏松时这种可能性更大。另外,DHS虽然有动静力加压作用且结构牢固,但它没有有效的抗旋转作用。生物力学研究证实,对于不稳定的股骨转子间折,PFNA 的抗压缩和抗扭转性能均强于DHS。PFNA较之DHS能承担大部分股骨近端尤其是经股骨距的载荷,有利于骨折早期愈合。

临床工作中DHS和PFNA是治疗股骨粗隆间骨折最常用的两种内固定材料,由于生物力学的特性,PFNA特别适用于严重粉碎不稳定和骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗,因此近年来在临床上的应用越来越多,而DHS适用于无明显骨质疏松的A 1和A 211稳定型骨折,但如果骨折线刚好位于髓内钉的入点处,在插入髓内钉时容易使骨折分离,在这种情况下有人也主张采用DHS内固定[2],使骨折端加压促进骨愈合。通过近几年的临床实践,我们认为PFNA治疗不稳定性股骨粗隆间骨折,尤其是老年合并骨质疏松症的粗隆间骨折,PFNA比DHS在手术适应症、疗效、手术创伤等方面具有操作简单、创伤小、固定牢靠、防旋转、防切割、并发症少及患者可早期离床负重等优点,有利于骨折稳定以及进行早期的功能锻炼,其治疗效果明显优于DHS内固定。

参考文献

1 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,2007:1183.

2 王东,张丛笑,吴磊,等.DHS和PFN在老年股骨粗隆间骨折中的治疗选择.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(3):227.