三种手术方式治疗环状混合痔345例疗效分析

【摘 要】通过比较三种不同手术方法治疗环状混合痔的临床疗效，分析了某医院肛肠外科345例环状混合痔患者，随机分为痔上粘膜环切钉合术（PPH术）、外剥内扎术、PPH术加外剥内扎术三组，观察并记录三组手术创面平均愈合时间及术后并发症。在对环状混合痔的治疗中，单纯的外剥内扎术不是首选治疗方法，尤其是伴有明显外痔患者应首先考虑PPH术加外剥内扎术，PPH术加外剥内扎术则可以成为治疗混合痔的首要治疗方法。

【关键词】环状混合痔；三种手术方式；疗效

1.引言

为比较痔上粘膜环切钉合术（PPH术）、外剥内扎术和PPH术加外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效，分析了在某医院肛肠外科行混合痔切除手术的共345例环状混合痔患者的病例资料，探讨了PPH术加外剥内扎术则可以成为治疗混合痔的治疗方法的有效性。

2.研究方法

2.1 按2002年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的重度痔诊断标准[1]，本研究收集了某医院肛肠外科2007年1月～2011年12月期间收治并住院行痔疮手术的环状混合痔患者共345例，根据术式不同分为单纯PPH术、外剥内扎术组和PPH+外剥内扎术三组。单纯PPH术112例，男71例，女41例，年龄27～85岁，平均年龄49.5±9.8岁；外剥内扎术组167例，男92例，女75例，年龄25～90岁，平均46.7±12.0岁；PPH+外剥内扎术66例，男38例，女28例，年龄27～80岁，平均年龄48.6±10.9岁。三组资料一般情况无明显差异，具有可比性。

2.2 手术方法及手术器械

外剥内扎术组：该组病例采用硬膜外麻醉、骶管麻醉或局部麻醉进行。术中患者取俯卧位，会阴常规消毒，术者缓慢扩肛至四指，用组织钳提夹外痔皮肤作V型切开，沿基底部分离外痔组织使创面呈梭形达齿线水平，用大弯血管钳夹住内痔基底部，在钳下齿线上方用2-0号Dexon可吸收线双重贯穿在内痔蒂部，继之按常规切除内痔后环绕血管钳作连续缝合收紧并结扎，创面置以凡士林纱条外敷纱布包扎。对环状混合痔采用分段齿形结扎办法，按痔核粘膜自然凹陷分段后处理，结扎点上下交错避免在同一水平上，每个结扎区域留足粘膜皮桥在0.5cm以上，特别注意痔核分段及保留皮桥的部位、数量。

PPH组：PPH手术器械采用美国强生公司PPH03肛痔吻合器。全部病例均采用硬膜外麻醉或骶管麻醉，取俯卧位，术中会常规消毒。放入肛管扩张器（CAD33），取出内芯，于肛周2、5、8、11点处各固定皮肤一针，将肛镜缝扎器（PSA33）置入扩张器内，在齿状线上方2～3cm处通过旋转PSA33作直肠黏膜下荷包缝合，取出PSA33。将旋开到最大限度的33mm吻合器抵钉座（HCS33）头端伸入到环扎处上端，荷包打结，用带线器（ST100）通过HCS33的孔道将荷包线带出。牵出结扎线旋转收紧HCS33击发完成痔上黏膜切除钉合过程，关闭HCS33状态30s左右，击发后松开手柄，旋松旋钮，轻柔退出吻合器。术后通过PSA33检查吻合口有无活动性出血，如有出血采用2-0可吸收缝线于出血点行“8”字缝扎止血。

PPH加外剥内扎术组：在PPH基础上视痔残留情况必要时予以同时行外剥内扎术或外痔切除术。

2.3 疗效标准

患者脱出、出血等主要症状消失或基本消失并经6个月随访无复发为显效；术后症状无明显改善或症状消失，但随访6个月内复发为无显效。

2.4 并发症观察及判断标准

PPH术及外剥内扎术的主要并发症及判断标准如下：术中大出血（出血量超过100ml）、术后大出血（纱布填塞等方法无法有效止血，需二次手术止血）、狭窄或PPH吻合口狭窄（食指无法通过）、术后明显疼痛（疼痛评分≥5分）、切口水肿。

2.5 统计学方法

使用SPSS11.15专业统计软件进行数据分析统计。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验四格表法。当P

3.研究结 果

3.1 三组临床资料比较（表1）

表1 PPH组、外剥内扎术组和PPH+外剥内扎术组手术时间

及住院天数的比较

项 目 PPH组 外剥内扎术组 PPH+外剥内扎术组 P值

手术时间（min） 22.2±4.5 32±2.8 0.000

32±2.8 27.2±4.5 0.000

22.2±4.5 27.2±4.5 0.000

住院天数（d） 4.0±1.5 12.0±1.8 0.000

12.0±1.8 7.1±1.6 0.000

4.0±1.5 7.1±1.6 0.000

3.2 三组临床疗效比较（表2）

表2 PPH组、外剥内扎术组

和PPH+外剥内扎术组临床疗效的比较

疗 效 PPH组（112例） 外剥内扎术组（167例） PPH+外剥内扎术组（66例） P值

显效例数

（%） 103（92.0%） 120（71.9%） 0.000

120（71.9%） 62（93.9%） 0.000

103（92.0%） 62（93.9%） 0.625

3.3 三组手术资料并发症汇总情况及部分并发症比较（见表3、4）

表3 三组手术资料并发症汇总情况

并发症 PPH组（112例） 外剥内扎术组（167例） PPH+外剥内扎术组（66例）

术中大出血 0 12（7.2%） 1（0.2%）

术后大出血 1（0.9%） 8（4.8%） 2（0.3%）

/吻合口狭窄 1（0.9%） 3（1.8%） 1（0.2%）

术后明显疼痛 8（7.1%） 47（28.1%） 17（25.8%）

切口水肿 0 53（31.7%） 20（30.3%）

并发症总人次 10（8.9%） 123（73.7%） 41（62.1%）

表4 三组手术资料部分并发症的比较

并发症 PPH组（112例） 外剥内扎术组（167例） PPH+外剥内扎术组（66例） P值

术后明显疼痛 8（7.14%） 47（28.1%） 0.000

47（28.1%） 17（25.8%） 0.713

8（7.14%） 17（25.8%） 0.001

切口水肿 0（0%） 53（31.7%） 0.000

53（31.7%） 20（30.3%） 0.832

0（0%） 20（30.3%） 0.000

4.讨论

传统上环状混合痔的治疗多采用外剥内扎术，该类型的手术在切除痔核的同时也破坏了肛垫结构。因该手术造成的术后疼痛明显、创面恢复时间长，痔核不易一次切除干净，术后皮瓣水肿，且易引起狭窄等并发症的高发生率情况使得相当一部分病人术后对手术效果不满意，阻碍了该手术的广泛应用。PPH术是针对肛垫下移学说[2]提出的一种手术治疗方式，PPH术的作用机制是在脱垂内痔的上方近内痔上缘处，环形切除直肠下端肠壁黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉，不再下移和脱垂[3]。因PPH术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，保留肛管上皮，在最大限度保护功能的同时，术后疼痛、水肿、狭窄、失禁等术后并发症的发生显著降低，患者住院时间明显缩短。本组资料也看出，PPH组从手术及住院时间和并发症上明显低于其它二组。PPH治疗痔的效果已无需质疑，近几年国内外文献也有广泛报道[4、5、6]。

PPH术适应症主要是严重脱垂（Ⅲ、Ⅳ度）的环状内痔为主的混合痔，而外痔或以外痔为主的混合痔则不适用该术式[1]。临床上环状混合痔单纯行PPH，由于悬吊作用，外痔部分得以缩小，但大多外痔都伴有皮赘，所以往往回缩不全，影响治疗效果。由于传统外剥内扎术的诸多缺点和PPH手术对较大的外痔治疗效果不够理想的局限性[7]，本组对碰到环状混合痔时在施行PPH术的基础上对较大的外痔部分，行纵形或小梭形切口，剥离切除曲张的静脉团或结缔组织并结扎相应内痔，可以提高手术效果和患者的满意度。采用PPH加外剥内扎术是由于PPH的悬吊作用加上部分外痔切除和内扎，切除了部分多余的皮肤，缝合张力小，术后外形恢复平整。文中三组比较结果显示PPH加外剥内扎术组治疗效果最好，但是在术后切口疼痛及水肿方面和外剥内扎术组无显著差异（P>0.05），这是由于外痔外剥不可避免地影响了局部静脉及淋巴管的回流，造成了局部水肿所致。由此，我们认为PPH加外剥内扎术可以拓展PPH在治疗混合痔方面的适应症范围，PPH加外剥内扎术有望代替传统的外剥内扎术和单纯PPH术，成为混合痔手术的最佳选择。

5.结论

通过PPH手术组和PPH术加外剥内扎术在缩短手术时间，可缩短住院天数，提高痔疮治疗效果，减少术后大出血、吻合口狭窄及总的并发症发生等方面优于传统的外剥内扎手术；外剥内扎术为造成术后切口疼痛及水肿的主要原因。在对环状混合痔的治疗中，单纯的外剥内扎术不是首选的治疗方法，尤其是伴有明显外痔患者应首先考虑PPH术加外剥内扎术，PPH术加外剥内扎术则可以成为治疗混合痔的首要治疗方法。

参考文献：

[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组. 痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范. 中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：342.

[2]张东铭，痔的现代概念及其解剖生理学基础[J].中国实用外科杂志，2001，21（11）：682～685.

[3]傅传刚，吻合器环形切除术[J]. 中国实用外科杂志，2001，21：655.

[4]姚礼庆.经吻合器治疗重度痔疮.中国实用外科杂志，2001，38（4）：342～344.

[5]何琳谢，景皋，刘付战.吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔的临床研究[J].广东医学报，2003，21（6）：537～538.

[6]Ng KH.Ho KS，Ooi BS，et al. Experience of 3711 stapled haemorrhoidectomy operations. Br J Surg， 2006，93（2）：226-230.

[7]Peter C， Neal EC， Sharon G， et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids（Revised）. Dis Colon Rectum， 2005，48：189～194.

作者简介：

兰韶峰（1969.02-），男，大学本科，普通外科主治医师（中级职称），现从事普通外科专业工作。