机械通气患者肺部感染的原因分析及预防对策

【摘要】 探讨机械通气患者肺部感染的预防对策。呼吸机相关性肺炎VAP通常在使用呼吸机48 h后发生，是严重的院内感染，关系到危重患者的抢救成功率，因此，做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。

【关键词】 机械通气； 肺部感染； 预防

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.12.101

接受机械通气的患者，肺部感染的发病率往往明显升高，约为未进行机械通气患者的3~21倍。统计学分析表明，VAP通常在使用呼吸机48 h后发生[1]，发病率高达9%~20%，病死率在50%~60%。随着呼吸机在临床的广泛使用，VAP越来越受到重视。肺部感染的发生与诸多因素有关，尤其与护理操作关系密切，现对目前研究状况作一简单概述。

1 呼吸机相关性肺炎属于医院获得性感染，主要因素有以下几个方面

1.1 气管插管或气管切开损害了呼吸道自然防御功能，微生物容易从口咽下部进入呼吸道，机械通气影响了上呼吸道的屏障功能[2]，刺激上呼吸道产生分泌物，增加了细菌的生长和繁殖。气管切开后，未经湿化的气体直接进入呼吸道，使气道内分泌物浓缩干燥，不易排出，导致细菌侵入。切口周围皮肤细菌污染也是诱发下呼吸道感染的重要因素。

1.2 未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水 实验表明，呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率高达86.7%，痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出，说明冷凝水是呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被机体抗菌机制清除，也不能被抗生素杀灭，并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或污染的冷凝水倒流进气道，因而气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能，所以细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时，下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内，如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作。

1.3 吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管道处理等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，除了因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因气管黏膜损伤而使得细菌侵入，增加污染机会。

1.4 人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸道。

1.5 肠内营养患者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成返流，导致误吸。

1.6 潮气量和气道峰压的大小设置对VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度易质性，个体肺的几何形状(如支气管的长度、弯曲度、支气管分叉的角度)对肺泡通气有着非常大的影响。不同患者肺的顺应性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接，气道表面的液体稳态、有效的粘液-纤毛清除功能均受到损害，从而有利于细菌的粘附和定植，使VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显地增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化-抗氧化的失衡，影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。

1.7 患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸机易导致细菌感染。

1.8 年龄大、营养状况差、内环境紊乱(如低镁血症)的患者，机体免疫防御功能降低，是VAP发生的危险因素。特别是机械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现的营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损，从而增加感染的机会。pH值的改变、中性粒细胞的活化、氧自由基的形成，均可损害肺泡Ⅱ型上皮细胞，使肺泡表面活性物质合成减少，并灭活与合成代谢有关的酶，从而引起肺泡水肿、肺不张，加重肺组织的缺血缺氧，最终导致肺组织和免疫防御功能损伤，有利细菌粘附。

2 预防措施

呼吸机相关肺炎是严重的院内感染，关系到危重患者的抢救成功率，因此，做好病房和呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。具体措施如下。

2.1 洗手 医护人员的手是传播呼吸机相关性肺炎病原菌的重要途径[3]。医护人员在护理重症感染的患者后，手上的细菌可达103~105 cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间传播，通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道。

2.2 呼吸机管路的系统管理 呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。因此集水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水[4]。所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，使用一次性吸痰管。呼吸机管道(包括气管切开内套管、接头、过滤器、雾化器)每日消毒处理或气体消毒后再用。雾化罐内不保留药液，氧气湿化瓶内的冷开水24 h更换1次，湿化瓶每天消毒。呼吸机管路、配件消毒程序先用含氯消毒液浸泡30 min，清洗后晾干，送供应室，环氧乙烷消毒后备用。

2.3 加强病房消毒管理 有条件者使用纯动态空气消毒机，该机有紫外线消毒和循环过滤消毒两种功能，并可以预设定时工作。每天中午、小夜、大夜三班各消毒1次，每次2~3 h。每天用“含氯消毒液”湿擦室内地面、病床、床头柜等设施。严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触患者和操作前后均严格洗手。

2.4 机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰，每天肺部物理治疗仪拍背6次，每次30 min；3次/d雾化吸入稀释痰液，利于吸痰并保持气道湿润，药液加入何种抗生素应严格遵医嘱，以防耐药菌株产生。短时间多次雾化吸入，对排痰、防止痰痂形成有很好的效果。雾化5 min/次左右，时间不易过长，防止正压通气过大造成气压伤。吸痰前要加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快。使用吸痰管吸痰时，湿润后插入，遇阻力退出1~2 cm，放开负压，边旋转边退出，分泌物多处停留多吸，吸痰时机掌握要适当，出现吸痰指征时再操作，以减少外界细菌侵入[5]。

2.5 患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管 床头抬高30°~45°，鼻饲时液体输注速度约20~40滴/min，切勿过快以防返流。密切观察患者面色、呼吸。放气管套管气囊前彻底吸痰，防止误吸。

2.6 对机械通气的患者每天给予2~3次的口腔护理 减少口腔细菌定植，防止其下行而发生肺部感染。对通气时间较长者，应对口腔分泌物进行细菌培养(每周1次)，根据培养结果进行适当的口腔局部用药。不主张随意使用抗生素涂口腔，这样会增加耐药菌株的形成，口腔护理的原则以保持清洁为主。

2.7 根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压 年老、体弱、肺部有基础病变者，适当加强营养及免疫支持治疗，必要时给予免疫球蛋白、氨基酸等药物以提高机体免疫力。严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理。

2.8 已发生呼吸机相关肺炎者，遵医嘱给予抗感染治疗及护理 对于严重感染，目前推荐采用抗生素降价阶梯疗法，即先使用高效、广谱、耐酶抗生素控制感染，然后根据细菌培养、药敏试验结果，将抗生素改为针对性较强的窄谱抗生素。

2.9 呼吸道分泌物绿脓杆菌培养反复阳性，但无症状者，以勤换药及呼吸机管道消毒和更换为主，拔管后往往转为阴性。

参考文献

[1] 赖静.机械通气并发症的原因分析及防治[J].海南医学，2001，13(4)：71.

[2] 王淑敏.机械通气并发症的观察及防护[J].福建医药杂志，2000，22(2)：145-146.

[3] 魏金华.脑出血患者应用呼吸机的护理[J].中华当代医学，2004，2(6)：93.

[4] 赵波.机械通气并发呼吸性相关性肺炎的护理研究进展[J].中华现代护理，2010，11(4)：495-496.

[5] 何文宗，于丽娜.机械通气撤机困难原因及对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(19)：3100-3101.

(收稿日期：2012-02-22) (本文编辑：李)