胃癌根治术后功能性排空障碍30例临床分析

摘要：目的 临床研究胃癌切除术后并发残胃功能性排空障碍的发生原因、发病机制及诊断与治疗。方法 对2006年1月～2012年12月共施行胃癌手术518例进行回顾性分析研究。结果 本组并发残胃排空障碍30例，发生率5.8%，均发生于术后5～12d。全部病例均行根治术，其中B-Ⅰ式6例（6/302占1.99%）、B-Ⅱ式24例（占24/216占11.11%）。B-Ⅱ式明显高于B-Ⅰ式。经保守中西医结合治疗后第4～21d均治愈。结论 胃术后残胃功能性排空障碍是多因素的，残胃和输出袢空肠正常的运动功能破坏是发生功能性排空障碍的主要原因，消化道造影、胃镜检查对于排除机械梗阻和确诊有决定性意义，一般采取非手术治疗均可治愈。手术治疗无助患者恢复。

关键词：胃癌根治术后；胃肠减压；功能性胃排空障碍

功能性胃排空障碍是胃癌根治术、胰、十二指肠切除术等断层术、腹部手术后的常见并发症，是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征[1]。均指不伴吻合口或输出端空肠袢等机械性梗阻因素的残胃无力、排空障碍[2]。本组资料以庄河市中心医院及本院2006年1月～2012年12月收治胃癌根治术后发生残胃功能性排空障碍30例为对象。现分析报道临床治疗体会如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共518例其发生功能性排空障碍30例，发生率5.8%。年龄33～81岁，平均年龄57.56岁。其中男18例，女12例。原发疾病为胃窦癌，20例，胃溃疡恶变6例，贲门癌4例。毕Ⅰ式吻合6例，毕Ⅱ式吻合24例。本组病例发生于术后5～12d。

1.2临床表现 主要表现在手术后停胃肠减压后，患者进流食或由流食改为半流食后出现上腹饱胀不适、嗳气、恶心、呕吐及顽固性呃逆等，但疼痛不明显，进食后吐出大量胃内容物，可含有或少含有胆汁。其中4例出现顽固性呃逆，呕吐物均为酸性胃残留液体，呕吐后症状缓解，次日症状反复。胃肠减压抽出大量液体，800～2500ml/d。查体：上腹部饱满，轻压痛，可闻及振水音，肠鸣音减弱，均行消化道造影检查，排除机械性梗阻，见胃蠕动极弱或逆蠕动，造影剂不能通过吻合口或有线样通过，8例经胃镜检查示吻合口通畅。

1.3治疗 本组病例术后行胃镜检查8例，均提示吻合口通畅，无瘘形成。11例造影发现胃蠕动不良或不蠕动，造影剂很少通过吻合口，显示胃排空明显减缓。所有病例均采用保守治疗，胃肠减压，温盐水定时洗胃。纠正水、电解质紊乱，纠正贫血及低蛋白，根据病情酌情使用胃肠道动力促进剂如胃复安、吗丁啉、西利或配合中药、针灸、理疗等保守治疗[3]。营养支持按104.6～125.6kJ/（kg·d）补给，采用肠内营养（EN）和肠外营养进行[4]。

2 结果

30例病例均行保守治疗痊愈，胃肠减压胃液引流量逐渐减少，减压管平均留置时间9.5d，胃动力恢复时间在1w内有10例，2w内有16例，3w内有4例。所有病例在3w内均治愈出院。

3 讨论

3.1发病原因和机制 目前功能性胃排空障碍的发病原因与机制尚未完全明确，因诊断标准和术式的不同，发病率会有较大差别。正常情况下，胃的运动是受神经体液两种因素支配。对这两种因素的任何干扰都可能影响胃的运动。大量报道认为可能与下列因素有关：①术前已经存在胃流出道梗阻，胃潴留已经对胃动力产生不利影响，术后发生胃功能性排空障碍机会就更大[5]；②手术应激影响了胃的神经和体液调节，尤其是胃肠道激素产生和调节异常，术后胃肠肽类激素如胃泌素、胃动素分泌水平降低，残胃功能受到抑制，抑制性胃肠类激素如胆囊收缩素、胰泌素等具有抑制残胃排空的作用；③手术创伤程度越重，对残胃功能恢复影响越大，本组病例也观察到毕Ⅱ式胃肠吻合较毕Ⅰ式更易发生残胃排空障碍，可能由于毕Ⅱ式更容易改变胃肠道的生理环境和胃肠激素异常产生；④术后抗生素、抑酸等药物的应用及胃肠减压等破坏了胃肠道的屏障功能，引起其功能紊乱；⑤存在影响胃动力基础性疾病如糖尿病、低蛋白血症及贫血等。但并不是所有同类手术后均出现功能性排空障碍，说明本病的出现并不是单一因素所致，而是多个因素作用的结果[6]。

3.2诊断及鉴别诊断 根据症状、体征及相应的辅助检查，本病的诊断并不难，必须首先机械性梗阻因素，如排除吻合口狭窄或输出袢梗阻等。以下几点有助于鉴别：①查体可见患者上腹部饱满，可见胃型，局部轻压痛，无肠鸣音亢进或气过水声，而机械性肠梗阻患者常有阵发性腹痛，上腹部明显压痛，伴有气过水声等肠梗阻表现；②胃肠道碘剂造影可见残胃高度扩张，蠕动减弱或消失，造影剂可长时间潴留在残胃，造影剂呈线状或漏斗状极少通过吻合口。不完全性机械性梗阻和功能性排空障碍仅通过造影剂检查有时难以鉴别；③胃镜检查可发现残胃内大量胃液潴留，胃黏膜及吻合口水肿，残胃无蠕动和收缩波。如果胃镜能顺利通过吻合口，说明输出袢无梗阻，可排除机械性梗阻。所以胃镜是确诊该并发症的首选检查方法。

3.3功能性胃排空障碍的治疗 由于本并发症是一种功能性疾病，而非器质性病变，其功能的恢复需要一定时间，治疗也不会立竿见影，所以一旦确诊就要有足够耐心[7]。治疗上采用非手术综合治疗，促进功能恢复，只有在非手术治疗无效，在诊断上又不能完全排除机械性梗阻因素时，才考虑再手术探查。否则盲目的再次手术只会加重病情，延长恢复时间，增加患者的痛苦。在治疗过程中应做到"空、足、平衡"的原则，即残胃的彻底减压排空，足够的营养支持，维持水电解质及酸碱平衡[6]。

3.3.1一般治疗 ①注重心理治疗，平稳其情绪，增强其信心；②禁食水、胃肠减压、补液等对症支持治疗，以维持水、电解质平衡及机体代谢的需要；③营养支持治疗。恰当的肠内外营养支持可改善术后的高代谢状态，增加机体的免疫功能，维护肠道的屏障功能，能有效的促进胃肠道的功能恢复，且操作简单，并发症少。

3.3.2药物治疗 胃肠动力药物可有助于残胃功能的恢复，常有良好的辅助治疗作用。下列药物具有良好的疗效：①胃复安系多巴胺受体拮抗剂，可促进胃的排空，增加食管下段括约肌的张力，防止胃内容物返流。20～40mg/d静脉滴注；②吗丁啉为选择性周围多巴胺-2受体拮抗剂，增强胃肠蠕动，促进胃排空，30～60mg/d；③西利可激活5-羟色胺第4受体，作用于胃肠道壁内神经末捎，发挥胆碱能作用。加快胃排空和肠道蠕动，该药为全消化道促进剂；④新斯的明为拟副交感神经药物，有明显的促进胃肠蠕动收缩；⑤红霉素为大环内酯类抗生素，可直接与胃动素受体结合，对胃有显著的促动力作用，加速胃的排空[8]。上述胃肠动力药物可根据病情轻重酌情单独或联合应用；⑥中医治疗：通过针刺足三里等穴位（或合并应用皮肤电刺激）、复方大承气汤保留灌肠等可促进胃肠动力恢复。

3.4功能性胃排空障碍的预防 本并发症病因复杂，发病往往由多因素引起，治疗即发生。所以预防其发生就显得尤为重要，我们体会对于功能性胃排空障碍的预防主要做到以下几点：①术前要充分沟通，缓解或解除患者对疾病本身以及对手术的恐惧和紧张等负面情绪。增强其战胜疾病和手术的信心；②手术中操作轻柔、准确，不拖泥带水，尽可能减少胃壁及胃支配神经等保留组织的损伤；③术后要鼓励患者早期下床活动，增强其战胜术后疼痛的信心，要注意控制进食时间，应循序渐进，由少到多、由稀到稠，由清淡、易消化饮食开始加强营养支持，及时纠正低蛋白血症维持水电解质平衡。

参考文献：

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[2]刘晓刚，李晓勇.胃术后功能性排空障碍的防治[J].中国普通外科杂志，2002，11（11）：699-700.

[3]巫文岗.中西医结合治疗胃切除术后功能性排空障碍26例临床观察[J].海南医学院学报，2009，15（3）：249-251.

[4]刘振江.肠内营养在功能性胃排空障碍中的应用[J].山西医药杂志，2009，38（11）：1022-1023.

[5]孟庆来，刘淑艳，李燕平.胃癌术后无力症的原因及治疗[J].河北医学，2006，12（12）：1295-1296.

[6]周新华，夏德铭，邹友成.胃手术后残胃排空障碍18例诊治分析[J].中国误诊学杂志，2007，23（10）：5683-5684.

[7]杨鸿.胃癌根治术后胃功能性排空障碍13例分析[J].海南医学，2009，20（11）：81-83.

[8]彭成才，曾庆纠，罗滨.小剂量红霉素静滴治疗胃术后功能性排空障碍的观察[J].当代医学，2009，15（34）：146.