艾司西酞普兰与帕罗西汀治疗老年性抑郁症对照研究

【摘 要】 目的:研究艾司西酞普兰治疗老年性抑郁症的疗效和安全性。方法:采用随机对照、开放性设计,将107例在精神病专科医院接受门诊和住院治疗的老年性抑郁症患者随机分配到两组,艾司西酞普兰治疗组52例,帕罗西汀治疗组55例,疗程8周。用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HRSD)和老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)评估患者疗效。用副反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)评估患者的药物不良反应。疗效分析采用意向性分析法(Intent to Treat Analysis ,ITT),对中途退出或失访的病例采用末次分析截转法(Last Observation Carried Forward,LOCF)处理缺失值。结果:艾司西酞普兰组治疗期间脱落率低于帕罗西汀组(21.1% vs.40.0%,P=0.034)。在治疗8周末,艾司西酞普兰组患者痊愈10例(19.23%),显著进步11例(21.2%),好转17例(32.7%),无变化14例(26.9%);帕罗西汀组痊愈9例(16.4%),显著进步12例(21.8%),好转21例(38.2%),变化13例(23.6%),两组差异无统计学意义(P>0.05)。艾司西酞普兰治疗组抑郁症状评分改善的时间早于帕罗西汀组[治疗第一周末艾司西酞普兰组GDS分(13.7±4.5)低于帕罗西汀组(17.3±5.1), P

【关键词】老年性抑郁症;艾司西酞普兰;帕罗西汀;随机对照试验

中图分类号: R749.405.3 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)006-0445-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.06.013

抑郁症已成为危害人类健康的第四大疾病[1],而老年性抑郁症是仅次于老年痴呆的最常见老年精神障碍,有报道其发病率已超过10%[2]。老年患者的药物代谢能力低,对药物不良反应的耐受性差,认知功能损害等问题给抑郁症治疗带来很多阻力。另外,由于老年抑郁症患者常伴有其他慢性躯体疾病,服用其他治疗躯体疾病的药物,增加抗抑郁剂与其他药物发生相互作用导致不良反应的风险。因此,疗效可靠,不良反应轻、耐受性好,与其他药物发生相互作用的风险较低的抗抑郁剂是老年性抑郁症治疗的理想选择[3]。艾司西酞普兰是一种新的SSRIs类抗抑郁剂,用于治疗老年性抑郁症的研究相对较少[4]。本研究对艾司西酞普兰与帕罗西汀治疗老年性抑郁症的疗效及安全性进行比较。

1 对象和方法

1.1研究设计

本研究采用随机对照开放性研究,疗程8周。

1.2对象

所有病例均来自2008年2月1日至2009年2月1日在华北煤炭医学院附属开滦精神卫生中心门诊和住院治疗的患者。符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(Chinese Classification of Mental Disorders Version 3,CCMD-3)抑郁症诊断标准[5];年龄≥65岁;汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HRSD,17项)[6]评分≥18分;简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE,16项)[7]总分≥20分。排除现患严重躯体疾病和脑器质性疾病、目前主要诊断非抑郁症(包括心境恶劣或精神病性抑郁)、有精神分裂症、物质滥用病史、正在服用其他抗抑郁药或抗精神病药物、正在接受心理行为治疗和有明显自杀倾向者。

入组前由接诊医生说明研究目的,征求患者和家属同意,签署知情同意书。共有142例患者符合入组标准,107例患者同意参加本研究。根据患者同意参加本研究的先后顺序,按照事先用随机数字表确定的患者分组顺序分配患者进入艾司西酞普兰治疗组52例,帕罗西汀组55例。

1.3方法

1.3.1给药方法

如患者入组前服用其他抗抑郁药物,开始治疗前需停药清洗1周,使用单胺氧化酶抑制剂者清洗2周。艾司西酞普兰(商品名来士普,丹麦灵北药厂生产,每片10 mg),初始剂量5 mg/d,3 d后加至10 mg/d,以后酌情加量,最高剂量20 mg/d,平均日剂量(11.5±7.6)mg/d;帕罗西汀(商品名赛乐特,中美史克制药厂生产,每片20 mg),初始剂量10mg/d,3天后加至20 mg/d,以后酌情加量,最高剂量40 mg/d,平均日剂量(18.7±9.7)mg/d。均为每日顿服,共治疗8周。在治疗期间,单一给药不合并其他抗精神病药及抗抑郁剂,可酌情短期合用苯二氮艹卓类药物辅助睡眠。

1.3.2疗效和不良反应评定

汉密尔顿抑郁量表(HRSD-17)[6]为疗效评价的主要指标,老年抑郁量表(GDS)[8]为疗效评价的次要指标,药物治疗中需处理的副作用症状量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)[9]评定药物安全性,分别在治疗前及治疗后1、2、4、6和8周末各评定1次。在治疗前、治疗4周末及治疗8周末进行血常规、肝功能、心电图检查各1次。以HRSD的减分率来评定疗效,减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。减分率≥80%为基本痊愈,减分率≥50%为显著进步,减分率≥30%为好转,减分率

1.3.3统计方法

采用意向性分析法(Intent to Treat Analysis ,ITT)处理研究数据[10-11]。对中途退出或失访的病例按照末次分析截转法(Last Observation Carried Forward,LOCF)处理缺失值[12]。分类变量组间比较的统计学检验方法采取Pearson χ2检验;HRSD和GDS评分作为主要的结局变量属于重复测量数据,用SPSS中一般线性模型(General Linear Model)的Repeated Measures过程实现重复测量资料的方差分析。统计软件采用SPSS15.0。

2 结 果

2.1患者的一般情况

艾司西酞普兰组GDS总分高于帕罗西汀组,其他变量两组间差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2两组患者8周治疗的完成情况

艾司西酞普兰组患者在治疗观察期间脱落率[11(21.1%)]例低于帕罗西汀组[22(40.0%)例],差异有统计学意义(χ2=4.451,P=0.034)(图1)。

2.3完成试验的艾司西酞普兰组与帕罗西汀组患者疗效比较

在治疗第8周末,艾司西酞普兰组患者痊愈10(19.23%)例,显著进步11例(21.15%),好转17例(32.69%),无变化14例(26.92%);帕罗西汀组痊愈9例(16.36%),显著进步12例(21.82%),好转21例(38.18%),无效13例(23.64%),两组差异无统计学意义(χ2=0.4705,P=0.925)。

2.4两组治疗前后HRSD、GDS评分比较

对试验数据进行ITT分析和LOCF处理后,用GLM中的Repeated Measures模块比较两组HRSD和GDS评分的变化。总体方差被分成3个部分:治疗组间变异、同一治疗组内不同时间点的评分变异,以及观察时间与治疗分组的交互作用。结果表明:艾司西酞普兰组和帕罗西汀组的患者8周疗效组间差异无统计学意义,HRSD评分组间比较(F=2.45,P=0.125)表明治疗8周后两种药物疗效相当;不同观察时点的HRSD评分组内比较(F=127.336,P

用GLM中Multivariate过程对同时点两组HRSD和GDS评分比较显示, 治疗开始后的第2、4、6周HRSD和GDS评分艾司西酞普兰组低于帕罗西汀组,至第8周时两组疗效差异无统计学意义。治疗开始后的第1、2周末HRSD和GDS评分艾司西酞普兰组显著低于帕罗西汀组(表2)。

2.5两组不良反应比较

在研究期间,有2例白细胞轻度减少能够确认与药物治疗有关,艾司西酞普兰组1例,帕罗西汀组1例。共有5名受试者的转氨酶出现轻度升高可能与药物有关,艾司西酞普兰组2例,帕罗西汀组3例。在入组前存在心电图异常的患者比例高达72%,治疗期间仅有2例患者出现新的心电图异常,均在帕罗西汀组1例右束支传导阻滞,1例非特异性T波异常。

若患者在接受治疗后的任何一次评估中某个TESS项目评分≥2分,则判定该项不良反应存在。艾司西酞普兰组出现不良反应的比例为15(28.8%),帕罗西汀组为26(47.3%),两组差异有统计学意义(χ2=5.724,P=0.016)(表3)。

3 讨 论

Theodorou[13]与Mohamed[14]等采用前后对照的方法,观察了艾司西酞普兰对老年期抑郁症患者的疗效,发现艾司西酞普兰对抑郁障碍或抑郁障碍合并焦虑症状的老年患者疗效和耐受性均较好。由于这两个研究的试验设计存在一定缺陷,如缺乏对照组,采用自身前后对照设计,样本量小等问题,因而仅能初步提示而无法确定艾司西酞普兰治疗老年抑郁症的疗效。

国内未见艾司西酞普兰治疗老年抑郁症患者的疗效报道,几个研究比较了艾司西酞普兰与其他抗抑郁剂在抑郁症患者中的效果,这些研究均发现艾司西酞普兰与三环类或其他SSRIs类抗抑郁剂相比疗效相当,但艾司西酞普兰不良反应发生率低,起效时间早于其他SSRIs类药物[15-19]。

本研究采用ITT分析方法比较艾司西酞普兰与帕罗西汀治疗老年抑郁症患者的疗效发现,尽管艾司西酞普兰治疗组与帕罗西汀治疗组8周末抑郁症状评分无差异,但艾司西酞普兰治疗组抑郁症状评分改善的时间早于帕罗西汀组,艾司西酞普兰组治疗开始后的第1周末GDS评分即低于帕罗西汀组,且不良反应发生率低于帕罗西汀组,同时艾司西酞普兰组治疗8周期间脱落率明显低于帕罗西汀组,差异有统计学意义。这些结果证实了艾司西酞普兰治疗老年抑郁症患者的优势。

艾司西酞普兰的治疗优势可能与其药效学特点有关。目前艾司西酞普兰是选择性最强的5-羟色胺再摄取抑制剂,对5-HT转运体选择性高,对D1-5受体、肾上腺素能受体、组胺受体和胆碱能受体等无或仅有极低的亲和力 [20-21] 。这些药理学特点可能是艾司西酞普兰起效快和不良反应发生率低的主要原因。同时,艾司西酞普兰具有的药代学特点,如多种肝药酶同时代谢、对肝药酶无诱导作用、蛋白结合力低[22]等使其不易与其他药物发生相互作用从而更适用于老年患者服用[23-26]。

艾司西酞普兰由于研究样本包括门诊病例,通常病人或其照料者关注服用的药物和剂量,双盲设计难以实施。但两组均给以积极治疗方法而非安慰剂,病人不清楚另外一种研究药物名称和特点,而且评估疗效时评定者不清楚患者服用的是哪一种研究药物,因此对研究结果的影响可以降低到最小。另外本研究采用ITT分析,考虑到患者中途退出对研究结果的影响,因而增加了结论的可靠性。

本研究观察疗效的时间仅为8周,治愈率和显效率相对较低,可能与8周的治疗时间相对较短有关。

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2009-07-09收稿,2009-11-12录用