肝动脉造影结合碘油CT对微小肝癌灶的诊断

【摘要】目的 探讨肝动脉造影结合碘油CT对微小肝癌诊断价值。方法 临床诊断肝癌术后复发、超声、平扫及增强CT检查肝内病灶最大径≤1cm患者12例。经股动脉插管肝动脉造影观察肿瘤染色后再注入碘油2－10ml，10日～4周后作CT平扫，再结合CT检查结果作出诊断。结果 12例共发现35个病灶。在35个微小肝癌病灶中四种影像方法检出率分别为超声72％，CT70％，血管造影88.5％，碘油CT98％，如肝动脉造影结合碘油CT检出率高达99％。结论 本研究表明肝动脉造影结合碘油CT是诊断微小肝癌最敏感，能显著提高检出率。

【关键词】肝肿瘤 碘油 肝动脉 血管造影

中图分类号：R814.42 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-381-02

目前临床常用的CT、B超检查等影像学方法对于微小肝癌(micro hepatocellularcarcinoma，MHCC)，指病灶直径≤l cm)检出率不高，易漏诊[1]。如何早期发现肝癌一直是影像学关注的焦点[2]。利用肝肿瘤血管的特点和碘油具有选择性地聚积在肝肿瘤组织的特性，进行肝动脉造影和肝动脉内注入碘油后作CT检查(LIP CT)，能发现其他影像方法不能发现或不能明确诊断的小肝癌。 本文用肝动脉造影结合LIP CT方法对微小肝癌的诊断价值作出评价。

1 材料和方法

1.1 病例选择及方法 临床诊断肝癌或肝癌术后复发者，超声、平扫和增强CT检查发现病灶且最大径≤lcm，经股动脉插管超选肝动脉后用高压注射期器注入造影剂碘海醇（速率5cm/s,总量15－20cm），然后观察病灶染色情况，根据病灶染色的特点作出初步诊断，然后再注入碘化油3－10ml。10日―4周后作CT扫描，根据CT检查结果与造影结果相结合后作出诊断。CT检查仅作平扫，层厚层距5mm。必要时加薄层扫描。

1.2 临床资料 2006年2月－2010年1月我们共作40多例肝动脉造影和碘油CT诊断小肝癌的病例，对同时做两种检查的12例作一分析，年龄在32―74岁，平均47岁，男性9例，女性3例。AFP阴性4例，AFP弱阳性(20―200ng/L)5例， AFP阳性4例(200～2000 ng/L)3例。

2 结果

2.1 12例共发现大小2－10mm 35个微小肝癌病灶，其中右肝22枚，左肝13枚。其中单个病灶4例，2个病灶2例，3―9病灶6例。

2.2 每个病例均作超声、CT、血管造影和碘油CT检查。并比较了4种方法的检出病灶情况。检出率分别为超声72％，CT70％，血管造影89％，碘油CT98％。肝动脉造影结合碘油CT高达99％。在35个微小肝癌病灶中，前二者与总体病灶检出率无明显变化，而后两者则明显提高。X2检验肝动脉造影和碘油CT与前二者对比有非常显著差异，P

2.3 肝动脉造影和碘油CT对微小肝癌的定性诊断：肝动脉造影和碘油CT较超声、CT两种方法对微小肝癌诊断有明显的优势。造影时小肝癌有特殊的血管和肿瘤染色，碘油在小肝癌组织内能够积聚，根据这些特点对病灶可作出诊断。

3 讨论

3.1 肝动脉造影和碘油CT诊断肝癌的机理

肝癌血供来自肝动脉这是经肝动脉造影诊断肝癌的基础。在动脉造影的实质期，肿瘤被造影剂充填，形成染色，密度常高于其周围组织，这是肝动脉造影诊断的影像基础。碘油经肝动脉注入后有能长期选择性聚集在肝癌组织中的特性，其原因可能与肝癌组织肿瘤血管丰富、血流量大、血管形态结构异常、癌组织缺乏完整的单核吞噬细胞系统和淋巴系统以及碘油颗粒粘滞度大难以清除有关[3]。有些学者观察到碘油在肿瘤区主要沉积在肿瘤的血窦内和肿瘤血管及细胞外间隙。研究还发现癌组织内碘油大多数以颗粒状形式存在于细胞浆内。有时见于细胞核内。肿瘤毛细血管或肝窦内仅见少量碘油。并认为碘油进入癌细胞是碘油得以长期滞留于肝癌组织内的首要条件和重要原因之一[4]。

3.2 微小肝癌经肝动脉造影和碘油CT诊断及鉴别诊断

各种影像方法对小肝癌的检出率各家报道不一。但总的来说肝动脉造影和碘油CT较超声、CT、MRI对小肝癌的检出率有显著提高。特别是≤1cm癌灶，超声、CT均有很大局限性（见图1，5）。现有资料显示，直径≤1cm的肝脏肿瘤B超、CT的漏诊率分别高达90.2％、89.5％[5]。而在肝动脉造影和碘油CT中，肿瘤血管的数字减影图像有很明显的特异性，而含碘油肿瘤与肝实质有明显对比，容易识别肿瘤，因而较上述方法优越。本组35个≤1cm病灶经肝动脉造影检出31(见图2,4)，碘油CT检出34个，最小的仅约2mm(见图3)。由于肝癌血管的特殊性和碘油能选择性地沉积在肝癌组织内，所以其特异性亦较其它方法好。手术前明确病灶数目及位置对手术能否彻底有很大帮助(见图4,5，6)。本组肝癌病例中有6例其它影像检查认为肝内病灶为单个，经碘油CT检查发现是多个病灶 。另有一些病例由于病灶位于膈面、左肝外叶、肝边缘、胆囊窝等隐匿位置，且病灶较小时超声、CT、MRI均较难发现。碘油CT由于碘油在病灶内积沉有助于发现这些容易漏诊的肝癌病灶，使患者能得到及时治疗。因此肝动脉造影和碘油CT被认为是目前诊断小肝癌最敏感和最准确的影像技术之一[6]。肝脏内小病灶的鉴别诊断目前仍是影像诊断的难点。需与小肝癌鉴别的主要有小囊肿、小血管瘤和肝硬化结节。造影时可以根据各种病灶的不同特点进行鉴别，如动脉期各自的染色情况，实质期病灶的形态、边缘情况，静脉期造影剂消退的快慢等，一般典型的病灶可做出诊断。而在碘油CT中小肝癌与其它病灶的鉴别主要表现前者有瘤体血管的特殊性和碘油潴留，而后者却无，较之其它方法鉴别容易。在我们做过的检查中也有其他病灶染色不典型的，也有其他病灶碘油沉积的，但是一般消退比较早，有一例较晚。我们也需要与其他检查手段相配合作出更准确的诊断[7]。另外需要指出的是行碘油CT时机把握也很重要，如碘化油少、仅2－5ml，则7－10日是可以的，如碘化油为10ml, 而患者肝功能欠佳，造影术后2周CT扫描肝组织内仍存有大量的碘化油，从中辨认出小于1cm的病灶则很难，因此注入碘化油大于5cm者，造影术后1月再行CT检查是比较合适的[8]。

3.3 肝动脉造影和碘油CT检查临床应用限制

由于肝动脉造影和碘油CT检查是一种介入方法，因系有创检查，一般医院由于设备、人员技术等原因尚不能开展，一直未被用于诊断肝癌的常规方法，我们认为，以下情况可以推荐做肝动脉造影和碘油CT检查，以尽早明确是否发生肝癌：①肝硬化患者l临床可疑发生肝癌(AFP阳性)，但是B超、CT检查未见肝内占位。②肝硬化患者AFP阴性，B超和或CT检查可疑肝内占位，怀疑肝癌，但又缺乏肝癌典型表现。③为了明确小肝癌数目及位置以选择合理的治疗方法，术前明确病灶数目和位置对手术能否彻底有很大帮助，对不能手术的患者采取其他治疗也有指导意义。另外碘油CT还有一重要优点就是在诊断同时用碘油加化疗药灌注对肝癌同时有治疗作用[9]。

参考文献

[1]张同琳，宋世兵，修典荣，等．肝癌的影像学检查与病理结果的对比研究．中国微刨外科杂志，2007，2：177－179．

[2]刘颖斌。朱锦辉，彭淑牖，等．肝硬化合并微小肝癌的诊断和治疗．中国实用外科杂志，2006，9：566－568．

[3]罗正益．小肝癌CT和血管造影中自内向外顺序染色征象的意义．肝胆胰外科杂志，1996，8(1)：8.

[4]王建华，颜志平．肝癌介入治疗若干问题探讨.中国肿瘤，1997，6：3-6.

[5]马少华，张同琳，宋世兵，等．肝癌的影像学检查与病理结果的对比研究.中国微创外科杂志，2007.2：771．

[6]尚建强.小肝癌的介入治疗.山东医药，2001，18（41）.

[7]王建华.小肝癌的介入治疗研究.中华放射学杂志，2000。34(12)：823－826.

[8]王建华，王小林，颜志平，主编．腹部介入放射学.上海：上海医科大学出版社，1998，10：57－58.

[9]曾燕，赵建农．小肝癌的数字减影血管造影、计算机X线体层扫描和磁共震成像诊断进展．中华肝胆病杂志，2003，11(9)：572－573.