跟骨异型钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折

[摘要]目的观察跟骨异型钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的疗效。方法对32例（35足）累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折行切开复位跟骨异型钢板或加用克氏针内因定，必要时行自体髂骨植骨。采用palmer外侧入路，恢复跟骨高度和宽度，恢复Bohler角和Gissane角，使距下关节内骨折复位。35足行跟骨异型钢板固定，其中20足合并应用克氏针从跟骨后面进针固定骨折线或距下关节。结果32例随访时间8-26个月，平均16个月。根据Maryland评分标准：优21足，良10足，可4足。结论异型钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折，易于达到跟骨关节内骨折的解剖复位，早期功能锻炼，可最大限度地减少骨折后并发症。

中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0218-03

跟骨骨折发生率占全身骨折的2%，足部骨折的80%，而其中85%～90%为关节内骨折。笔者自2005年3月～2010年2月，采用切开复位跟骨异型钢板或加用克氏针内固定，必要时加用自体髂骨植骨治疗跟骨粉碎性骨折32例（35足），取得满意疗效。

1临床资料

1.1 一般资料

本组32例（35足），男21例，女11例；年龄22～61岁，平均42.6岁。致伤原因：高处坠落伤22例，车祸伤8例，其他2例。入院后拍跟骨X线正位，侧位和轴位片，及水平面、额状面和矢状面的CT检查，部分患者行三维CT重建，以进一步观察跟距关节面累及和塌陷情况。按Sanders分型：Ⅱ型10足，Ⅲ型19足，Ⅳ型6足，均为闭合性骨折。手术时机为伤后7～10d。

1.2 手术方法

取健侧卧位，麻醉成功后，手术在止血带下进行。采用Palmer外侧入路，全层切开皮肤、皮下组织至跟骨骨膜。勿行皮下剥离，避免用拉钩牵拉皮肤，切开不用电刀，注意保护腓肠神经。贴跟骨表面锐性向两侧剥离，于距骨前半、后半和骰骨分别打入1枚克氏针，显露跟骨外侧壁和距下关节面、跟骰关节面。于跟骨结节处向前打入斯氏针，有时需要两枚，供撬拨复位用。必要时再用一枚斯氏针垂直穿过跟骨结节，向后下方牵引跟骨用。配合手法整复，以距下关节面作为骨折块复位的模板，恢复跟骨关节面的正常解剖位置，必要时可于跟骨内侧作小切口，帮助骨折复位。复位后用1～2枚克氏针（视跟骨矢状面上骨折情况和骨折复位后稳定情况而定）沿跟骨轴位方向打入固定距下关节。术中是否植骨，根据压缩骨折程度轻重而定。骨折复位满意后，选择合适大小形态的跟骨异型钢板经塑形后使用。术后皮片引流，石膏托外固定4～6周。

2结果

本组均得到随访，时间8～26个月，平均16个月。有2例出现皮肤切口裂开，经多次换药后愈合。根据Maryland足部评分系统评定：优20足，良12足，可3足，优良率85.7%。

3讨论

跟骨骨折切开复位内固定的目标是[1]：①恢复距下关节后关节面的外形；②恢复跟骨的高度（Bohler角）；③恢复跟骨的宽度；④腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；⑤恢复跟骨结节的内翻对线；⑥如果跟骰关节也发生骨折，将其复位。要最大限度达到这一目标，术前影像学检查要重视。常规准备患足的侧位、前后位和轴位X线片，对于跟骨骨折CT检查要灵活采用水平位、冠状位和矢状位重建技术，必要时加用跟骨三维CT重建技术，有助于术者形成跟骨骨折移位和压缩情况的整体把握。跟骨骨折矢状位重建可直接显现内侧和外侧足弓的形态、骨折致其变形程度和骨质压缩情况。若结合骨折水平位重建技术，又能清晰显示跟骨骨折在跟距关节外侧份和内侧份的波及程度,为部分病例是否需行辅助内侧小切口提供依据[2]。

跟骨骨折后可出现：①跟骨高度丧失，尤其是内侧壁；②跟骨宽度增加；③距下关节面破坏；④外侧壁突起；⑤跟骨结节内翻。要恢复跟骨功能，恢复距下关节面的完整和跟骨外形[3]是必要的。骨折复位的一些操作要点有助于完成满意复位。①患者一般要采用健侧卧位，以利术中保持膝关节屈曲和足的跖屈,减轻跟腱对跟骨结节的牵位，有利于恢复跟骨的Bohler角。术中跟骨轴向穿入克氏针亦方便和易于掌握方向。②跟骨复位采用斯氏针撬拨，必要时配合跟骨牵引，即斯氏针垂直打入跟骨结节，向跟骨后下方持续牵引。在此过程中手法复位，包括对向挤压，左右摇摆，均有助于恢复跟骨Bohler角和跟骨宽度。若跟骨矢状面骨折，有时需同时用两枚斯氏针撬拨复位，以避免发生跟骨骨折侧向上对线不良。③距下关节面骨折的整复尽量用斯氏针等，用宽的骨膜剥离器时，注意避免医源性压缩骨折的发生。④如果距下关节关节外骨折,如跟骨内侧壁骨折移位明显，不要期望手法能复位和维持复位，且螺丝钉旋入过程中易使骨折进一步分离。这时应在跟骨内侧做一辅助小切口，钝性分离至骨折块顶压复位固定。

跟骨骨折术中是否需要植骨一直有争议。Thordarson等[4]认为跟骨内松质骨血循环好，内固定只要满足维持满意复位，留下的较小空隙不需植骨。Leung等[5]认为植骨对避免距下关节面塌陷是必要的。Longino等[6]对术中植骨和未植骨的患者进行比对研究，认为植骨对治疗效果无明显影响。我们认为：跟骨骨折是否植骨，要视关节面压缩程度而定，关节面能否稳定维持在复位后的位置，在早期不负重功能锻炼时，骨折是否亦无移位的担忧。对于跟骨压缩严重的骨折，我们主张植骨。它对关节面可起有效支持作用，增强螺钉的把持力，满足早期功能锻炼的要求，并能促进骨折愈合，缩短康复时间。我们在35足中，有8例行自体髂骨植骨。

对于跟骨粉碎性、关节面塌陷、外侧壁移位的骨折，跟骨异形钢板是理想的内固定物。它为钛合金，生物相容性好，符合骨的弹性模量，便于塑形。有多种构型供选择，多孔设计，很好地实现了钢板的支撑作用。

参考文献

[1] 卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学[M].第九版,济南:山东科学技术出版社,2003,1882～1885.

[2] 何建斌,卢建文.多层螺旋CT矢状位重建技术在跟骨骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):61.

[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2003,1143.

[4] THORDARSON D B,LATTEIER M.Open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with a low profile titanium calcaneal perimeler plate[J].Foot & Anklelnt,2003,24:217～220.

[5] LEUNG K S,YUEN K M,CHAN W S.Operative treatment of displaced intraarticular fractures of the clacaneum:medium-term redults[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75,196～201.

[6] LONGINO D,BUCKLEY R E.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:is it helpful? [J].J Orthop Trauma,2001,15,280～286.