浆细胞性乳腺炎分期诊治经验

【摘要】　浆细胞性乳腺炎是一种非细菌性炎症反应性疾病，乳管的堵塞、排泄不畅是引起该病的根本原因。西医治疗多采用手术单纯切除或区段切除，对患者生理和心理造成创伤较大，且有复发之虑，单纯的中医治疗病程较长效果不佳，本文采用中西医结合分期治疗此病效果不错。

【关键词】　浆细胞性乳腺炎;中西医结合分期治疗

浆细胞性乳腺炎是现代医学名称，亦称乳腺导管扩张症、粉刺性乳腺炎等，是一种非细菌性炎症反应性疾病。在中医古医籍中很难找到与此病相称的病名。早期症状的溢液，可属“乳衄”、“乳泣”的范畴；中期中结肿块，难消、难腐、难溃，又与乳疽证相似；后期肿块溃破、久不收口，或旁窜深溃，此伏彼起，反复发作，早期的溢液、内陷畸形，肿块，易误诊为乳腺癌；急性期的红、肿、热、痛，易误诊为细菌性乳腺炎；化脓后创口常不易愈合，或旁窜深溃，日久成瘘，形成难治性溃疡。

病因病机：乳管的堵塞、排泄不畅是引起该病的根本原因。此病多有发育异常，畸形、乳窍阻塞，厥阴气滞，或内有湿热，外染邪毒，气血壅结，蕴热酿脓，溃破日久成漏。

现代医学认为：先天性发育不良畸形、凹陷，外伤、不洁引起乳管阻塞，非哺乳期有分泌物排泄障碍而潴留，继发引起导管扩张，导管的管壁变薄、破裂，淤积的分泌物或其分解的产物外溢，刺激导管壁或周围组织，或中老年女性卵巢功能减退，乳腺组织发生退行性变，乳管肌上皮细胞退化而收缩无力，导致管内分泌物积聚产生化学性炎性的反应。

1　临床分期治疗

1.1　单纯溢液期　临床多见有畸形、凹陷，或部分、单个乳腺管凹陷，亦可无畸形、凹陷等病变者；溢液多为首诊症状，多为单侧、单孔溢液，也可见双乳、多孔溢液者。溢液可为淡黄色浆液性，也可见黄白色、脓液样，粉渣样，淡红、暗红或脓血样分泌物。畸形、凹陷严重者溢液较少，且较粘稠，无明显畸形、凹陷者，溢液较多且稀薄。在只有溢液而无有其他症状的情况下，乳腺导管造影是诊断乳腺导管扩张症的可靠方法，造影显示粗条状影为柱状扩张导管,小结节影为扩张导管扭曲处和局限囊状扩张处。也可做导管内视镜检查，排除乳腺导管内状瘤、状瘤病、乳腺癌等病才能明确诊断。

中医中药治疗：辨别溢液的色泽、形态、多少，气味等，结合舌象脉象辨证论治。如溢液为淡黄色浆液性、脓液性，舌淡红，苔薄黄或白腻，脉数或弦、滑等，多属肝胃二经湿热，治拟疏肝健脾，清热利湿。方用外科逍遥散加减：当归、白芍、白术、柴胡、黄芩、云苓、龙胆草各10　g，蒲公英、车前草各30　g，薄荷、甘草各6　g。1剂/d，水煎服。或用龙胆泻肝汤加减；若溢液为红色血样、舌红苔黄，脉弦数，多为乳络蕴热，迫血妄行。治拟凉血清热。方用生四物汤加味：当归、川芎、白芍、生地、栀子、黄芩、龙胆草、牡丹皮、车前草、槐花、甘草各10　g，鲜瓦棕、藕节为引。每日一剂，水煎服。

导管内冲洗法：适用于溢液为脓性者。可选用生理盐水，奥硝唑、左氧氟沙星、地塞米松等。常规消毒、铺巾，持5　ml一次性空注射器，选准溢液孔窍，将针头(剪去针尖磨平后针头消毒备用)缓缓插入约0.5～1.52　cm,尽量挤净或抽净导管内液体后，换上另一注射器抽取所用药物缓缓推入反复冲洗病变乳腺导管。

手术切除法：选择单孔溢液及导管扩张明显而无乳腺肿块,或肿块为隐匿形者。根据患者病情需要和适应证选择麻醉，常规消毒，找准病变乳腺导管，用钝针头注射器抽取美兰少许缓缓注入乳腺病变导管，以外溢为度，从乳晕外沿导管程放射状切口，切口长度以导管造影或内视镜所确定的病变部位为准，切开皮肤,皮下组织,由浅入深地解剖分离美兰染色导管全部病变及部分周围组织,用弯止血钳绕过基部,将病变乳腺导管自基部切断除去导管组织,保留乳晕下腺体组织,严密止血后用肠线在基部作一荷包缝合,为不阻碍血运,结扎不可过紧,使外翻,放置橡皮膜引流,间断缝合乳腺组织，关闭空腔及皮肤。术后适当应用抗菌素治疗。

1.2　肿块期　当乳窍阻塞，邪毒积聚，气血壅结，蕴热酿脓，即导管内淤积的脂质物质分解,其产物可渗出管外,造成导管周围组织炎症样改变，常波及多个小导管和乳腺小叶，可形成肉芽肿,重者可出现坏死灶,　故此时临床症状以坚硬肿块、疼痛为主，故称其为“肿块型”。肿块可见于任何象限，但好发于近乳晕的中央区；肿块大小不一，小者可在方寸，大者可波及一个象限、多个象限或整个，可缓慢发生由小渐大、亦可突然发生迅速增大；肿块可伴有疼痛，以隐痛、刺痛、闷胀疼痛为主；肿块初始皮色微红或不红，日久皮色渐红，可致牵拉凹陷，亦可与皮肤粘连；肿块触痛明显或轻度，初始边界不清，日久可渐局限，质地初始硬实不坚，液化为脓后常软硬兼杂；肿块可伴同侧腋下淋巴结肿大、发热、自汗、盗汗等症。肿块炎性表现明显可配合西药抗生素输液，选用青霉素、头孢类和甲硝唑等。中医中药治疗在辨肿、辨痛、辨色、辨脓的基础上结合整体体质，舌象，脉象辨证论治。总的治疗原则是：初始实证者以消为贵，治拟以活营通络，软坚散结，清热解毒。方选消法的代表方仙方活命饮为基础方辨证加减；外治以龙蟾雄黄酒调芒冰散、金黄散外敷，亦可外贴鸡骨膏、太乙膏。若病久体虚消之不应欲化脓者，应使用补气养血，扶正祛邪，移深易浅，促使局限，托毒外出之方透脓散为基础方辨证加减。外贴太乙膏。若肿块消之不完，较为局限，炎症较轻，可选择肿块、乳腺导管切除术，区段或象限切除术。

1.3　脓肿期　若肿块较为局限，皮色暗红，逐渐变软，波动应指，午后发热，自汗，舌红苔黄，脉滑数，为脓已成，应及时切开引流。切口应够大，以等于脓肿为度。如果脓肿距较近，切口一定要延长至，并将病变导管一并切开，尽量清除净坏死组织，掺红升丹少许，填塞凡士林纱布，覆盖敷料，一天换药一次，3～5日后改为掺五五丹、七三丹或九一丹，两天换药一次，直至溃疡愈合。对此溃疡换药的关键是：有残留坏死组织较多者掺红升丹量就多一些，以无明显疼痛为度，残留坏死组织较少，红升丹量就掺少一些，根据坏死组织、新生肉芽的多少，适时选用五五丹、七三丹或九一丹，填塞凡士林纱布应自始至终，一定要使溃疡基底部肉芽上长至疮面平覆再长皮层，决不能出现假性愈合，以免再次复发形成窦道。

1.4　瘘管期　瘘管型浆细胞性乳腺炎，多由早期延误治疗或治疗不当，由脓肿形转化而成，其临床特点为结肿块、溃烂流脓，单个或多个瘘管或窦道，溃口久不愈合，或暂时愈合后不久又反复发作，病程较长，少则数月，多则数年。瘘管型浆细胞性乳腺炎，药物治疗多难痊愈，大多需要手术。

西医治疗方法：在排除结核性病变后，多选择在瘘管外口愈合或使炎症得到控制分泌物很少的静止期，行瘘管或窦道及其周围炎性组织完整切除术；若经久不愈的瘘管周围肿块、瘢痕组织增生严重,影响伤口愈合者也一并切除；如果炎症广泛侵及整个或大部分,皮肤已有严重粘连,形成较多瘘管者,可作单纯切除，或皮下单纯切除术。西医的治疗方法最大优点为疗程短，效果好，可谓立竿见影。不足之处为：炎症得不到控制，分泌物较多的非静止期无法手术；瘘管周围肿块较大、瘢痕组织增生严重，炎症广泛波及整个或大部分,皮肤已有严重粘连,形成较多瘘管者，手术损伤破坏乳腺组织较多；若只做瘘管切开损伤乳腺组织较少，但有遗留慢性炎性肿块或有瘘管复发的可能。

2　中医治疗方法

手术切开后掺祛腐生肌药，方法是：常规消毒，2％利多卡因局部浸润麻醉，用有头探针探清窦道、瘘管走向。若窦道单管、炎症肿块较为局限者，采用瘘管或窦道局部切开或切除术，炎症不明显者给予一期缝合；炎症明显者敞开创口，掺红升丹少许，填塞凡士林纱布，覆盖敷料，一天换药一次，3～5日后改为掺五五丹或七三丹，两天换药一次，直至溃疡愈合。对多发复杂性瘘管或窦道采用手术切开加用中医祛腐生肌药，即由瘘口插入有槽探针,沿瘘管自然走行方向手术完全切开窦道或瘘管，刮除瘘管内肉芽组织，掺红升丹少许，填塞凡士林纱布，覆盖敷料，一天换药一次，3～5日后改为掺五五丹，一天或两天换药一次，3～5日后改为掺七三丹，两天换药一次，直至溃疡愈合。