探讨外科感染的相关因素分析与控制方法

【关键词】外科感染；感染因素；控制

外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的的感染，在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/3～1/2。常分为特异性和非特异性感染。其病原菌构成复杂，治疗困难。

1 外科感染的特点

1.1 大部分由几种细菌引起，一部分即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常发展为几种细菌的混合感染。

1.2 多数有明显突出的局部症状。

1.3 病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。

2 病程分类

2.1 急性感染：病变进展快明确，一般3周内非特异性感染分类多属此类；

2.2 慢性感染：病变持续2个月素质以上；

2.3 亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可其他由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致。

3 原因分析

3.1侵袭性感染引起的全身性炎症反应与局部感染的径路一样，只是炎症反应的激活更为普遍，而且缺乏局部反应中明确的定向病灶。病菌及其产物逃脱局部防御进入循环系统，导致血管内补体及凝血因子的激活。肥大细胞被全身激活所释放的组胺现5-HT导致血管扩张及通透性增高。局部炎症严重时，可以释放出大量TNF等促炎信号，使得循环中的巨噬细胞、中性粒细胞被激活，而且远隔部位的巨噬细胞，如肺泡巨噬细胞、肝内枯否细胞亦被激活，引起播散性炎症细胞活化。全身水平上的炎症启动，导致全身血管扩张、血流增加（高血流动力学状态）以及全身水肿。炎症反应生成的趋化因子促使白细胞/内皮细胞相互反应及移行。全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶，并通过呼吸爆发生成氧自由基，目的在于杀死吞噬的细菌及分解坏死组织，但也可引起微血管内皮及血管周围部位的损伤。微循环的炎症性损伤可引起血聚及血管收缩，最终导致微循环阻断及组织破坏。坏死组织的形成又可引发局灶性炎症反应，并扩展到全身，如此形成恶性循环。全身炎症反应介导的组织特异性破坏是多器官功能障碍发生发展的直接机制。

3.2在致病菌进入人体组织处发生炎症反应，将致病菌限制于局部。细菌的毒素、细胞和血浆蛋白释放出来的组织胺、激肽和血管活性物质等的作用，使毛细血管和微静脉内血流缓慢、压力增加，并发生扩张，血管通透性和血浆蛋白渗出增加；白细胞粘附在受损的血管内皮细胞上，并从内皮细胞连接处游出至血管外组织。在渗出的血浆蛋白中有抗体、补体等。抗体和细菌表面的抗原相结合，形成抗原抗体复合物，使补体激活，引起一系列的酶反应，释放趋化因子，改变细菌的表面性质，使它们容易被中性白细胞和大单核细胞所吞噬。在感染的早期，渗出的白细胞以中性白细胞为主，以后大单核细胞逐渐增多。吞噬作用是人体最重要的防御功能。主要通过血液中的中性白细胞、大单核细胞和分布于肝、脾、肺和淋巴结等器官内的网状内皮系统来完成。如果吞噬作用能很快将入侵的细菌消灭，则炎症停止发展，组织逐渐修复，可无明显的临床感染出现。如果入侵的细菌量大，毒性强，则炎症反应剧烈，出现红、肿、热、痛等临床感染的表现。

4 外科感染的控制

4.1 充分引流

脓肿是外科感染最常见的表现形式。脓肿切开引流的目的在于建立脓腔与体外的通道，将脓液引流出体外，同时冲洗脓腔，使之缩小并消灭。对外科医生来说，要尽量克服开腹手术的冲动，特别是对危重患者。引流前应尽可能通过B超或CT明确脓肿的部位、大小，是否是多房性脓肿。脓肿的首选处理方法是经皮脓肿穿刺引流术。单纯的脓肿完全可以通过经皮脓肿穿刺引流有效完成。如经皮脓肿穿刺引流不能达到通畅引流的目的而必须手术时，要始终明确手术的目的就是引流脓肿，清除坏死组织，不能盲目扩大手术范围。

4.2 彻底清创

失活组织与分泌物是细菌的良好培养基，它阻碍机体正常的细胞免疫与体液免疫功能的发挥。体腔内异物也增加发生感染的机会。清创的目的就是清除失活组织，祛除引起感染的异物以及造成感染产生的坏死组织。在感染发生的早期，感染失活组织与正常组织界限往往不是很清楚。如何区别失活组织与正常组织是感染清创时的难题之一。临床研究表明，机体对胰腺与胰周坏死组织的耐受较好，而过度的腹膜后探查与清创，可能导致难以控制的出血。

4.3 确定性处理

一般情况下，可以采取1次切除并修补的方法消除外科感染因素，恢复正常组织或器官的解剖与功能，即确定性处理。但在特殊情况下，外科医生必须权衡手术的效果与风险，尤其要比较短期风险与长期疗效。腹腔感染较重的结肠破裂或穿孔，宜采取病灶切除，远端肠管暂时封闭，近端肠管造口的方法进行处理，待患者一般情况好转后，才考虑二期手术处理，对于严重的感染患者，不要期望1次手术就可以达到满意效果，而需要有耐心，有时看似没有希望的局面也可以逆转。

4.4 损伤控制原则

外科感染因素控制的基本原则是：感染部位一旦明确，应立即采取祛除感染源处理措施。从损伤控制的角度出发，其处理措施应对机体影响最小，对危重患者尤其如此。迅速、侵入性小、暂时或缓解性措施要明显优于创伤大、耗时长的确定性手术。运用外科治疗措施处理外科感染时，要始终注意损伤控制原则，均衡每项治疗措施的疗效与危害，以达到既能控制外科感染又避免手术创伤对患者打击的目的。

损伤控制原则的应用赋予了外科感染因素控制崭新的内容，使得外科感染因素控制措施更加安全有效。它要求最大限度地减少因手术造成细菌与毒素入血，避免创伤刺激对机体的“二次打击”。

损伤控制原则还要求尽可能地减少出血。减少出血的原则就是引流和清创应适可而止。清创的范围越大，出血量就越多，重建手术的难度就更大。

4.5 外科感染控制措施实施的时机

对于一般性的外科感染，外科医生较易下定手术的决心而及时处理。但对于医院性的外科感染，如肠外瘘、多发性、复合性创伤合并的腹腔感染及危重症合并的外科感染，往往难以轻易决策。通常倾向于将这些患者的感染归于“肺部感染”而收入ICU。细心地排除非外科感染因素亦很重要，要排除危重患者常见的与通气相关的肺炎、腔静脉导管感染乃至肠源性感染，应尽可能通过造影、B超、CT和MRI等影像学检查确定感染病灶的部位和性质。开腹手术前，应想一想有无损伤更小、甚至无创的方法来处理外科感染因素。

外科感染因素的控制除上述外，还包括外科医生必须严格遵守外科无菌技术，树立无菌观念；缝合组织时应严密，不留死腔；止血彻底，防止体内血肿及积液形成；加强营养支持，合理使用有效抗生素等。我们坚信：只要掌握了外科感染因素的控制原则，外科感染的发生率会减少到最低限度。

5 讨论

外科感染治疗的进展之一，是研究者们在充分重视抗菌药物治疗和必要时手术干预（引流等）的同时，从更广阔的视角看待感染，力图从改善机体状况着手迎接感染的挑战。例如以“免疫调理”的手段降低感染的易感性，以“代谢调理”的手段（如使用环氧酶抑制剂减轻发热和炎症）抑制分解代谢，应用生长激素促进蛋白质合成，增强机体对感染的防御能力，加强维护肠道屏障的措施以控制肠道内毒素和细菌易位等，国内都已在临床上开始了有益的尝试，虽然离成熟还相距甚远，却很可能是一条有希望的出路。

参考文献：

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