ESD围手术期的护理

内镜黏膜下剥离术（ ESD）是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术，随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。而ESD术中及术后的护理对ESD的完成和及时发现、处理并发症具有重要意义现将本院最近2年来，在消化内科住院的63例经超声内镜检查诊断为消化道黏膜下肿瘤（SMT）的患者行内镜黏膜下剥离术，并取得良好的效果。现将术前、术中、术后护理进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 时间为2011年4月～2013年5月，63例均为在我院消化内科住院的患者，入院后经内镜中心行超声胃镜等检查确诊为SMT，及行SMT治疗的患者。其中男性患者25例，女性38例；年龄从46～75岁，平均年龄60.5岁。患者病灶分布：①食管、贲门部15例，占23.8%；② 胃底部20例，占31.7%；③胃窦部28例，占44.4%。全部患者的病变部位均经过超声胃镜检查，并证实病变局限于黏膜层（含黏膜肌层）或黏膜下层，其中1例病灶位于固有肌层，而且病灶直径20～35mm，平均27.5mm。

1.2 仪器与材料 高清副喷水功能内镜，ERBE-ICC200高频电系统，Olympus ESD专用附件（IT-Knife，HookKnife，Flex-Knife，TriangleTip-Knife，高频治疗钳）；常用耗材、附件：Needle Knife，喷洒导管，D一201辅助黏膜吸套，圈套器，HX一110LR钛夹及钛夹投放器，注射器（10 mI～20 mL），5 cm×5cm软木片，大头钉1盒；药品：生理盐水、胶态硫糖铝、2O% 葡萄糖靛青肾上腺素溶液、去甲肾上腺素注射液。

1.3 护理

1.3.1 术前护理 实施ESD前，术者应向患者及家属详细讲解ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险，并签署知情同意书？术前必须行凝血功能检查，包括血小板计数？凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR）等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予以纠正后实施ESD？受检查者术前禁饮禁食6～8h，促使胃排空 便于检查及手术，做好心理护理消除恐惧心理鲁米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血建立静脉通道通常选择右上肢，备心电监护、吸氧装置等。

1.3.2 术中工作过程及护理工作要点 手术主要过程如下：①在静脉注射丙泊酚诱导麻醉下常规进入内镜，在拟手术病变部位喷洒1 亚甲蓝溶液，初步确定病变部位；②在环病变周边1 cm 部位，使用Flex-Knife标记定位，随后黏膜下注射甘油果糖，保持病变部位局部或全部隆起。③使用Needle Knife或高频治疗钳预先切开，然后根据术者习惯及切割方向，使用Olympus ESD专用附件进行环标记点进行切开，遇出血点，使用高频治疗钳电凝止血。④使用透明帽结合Olympus ESD专用附件或圈套器进行黏膜剥离，黏膜剥离后对基底部出血点毛细血管进行电凝，电凝无效者使用钛夹钳夹止血。⑤最后，喷洒胶态硫糖铝于黏膜剥离部位。⑥将取出黏膜标本平展，使用大头钉固定于软木片上，并使用4 甲醛浸泡，固定，送病理检查。⑦送患者进入病房观察治疗。

1.3.3 术后护理 卧床休息2～3d，1w内避免剧烈运动，禁食24～48h，48h后酌情进冷流、3d后半流或遵医嘱饮食。床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置。术后观察生命体征有无心率增快，血压波动。有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。观察有无恶心呕吐剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管引流液性状、量，并观察有无钛夹排出。如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂，促进创伤的愈合。观察用药过程有无不适，巡视有无渗出用药效果及不良反应等咽喉部不适时使用润喉片含化。

1.4 疗效评价及随访 术后第1个月、第2个月、第6个月内镜随访，了解溃疡是否愈合，钛夹是否脱落及是否复发。

2 结果

本组所有ESD患者的手术时间为30～180min，平均时间84.5min。1例胃体变抬举症阴性未完成ESD手术。62例ESD手术后1w并发症情况：上腹不适30例，腹痛20例轻度腹痛居多，经抑酸、护胃等对症治疗后好转，手术过程中出血10例，采用局部电凝、电止血钳、氩气刀等方法后出血停止，术后给予制酸、护胃、止血等治疗，未见术后大出血及梗阻等情况。固有肌层肿瘤切除发生穿孔2例，经钛夹夹闭创面、多功能小肠营养管放置、禁饮食抗炎、抑酸、补液等治疗后痊愈，不需外科手术修补。除5例因种种原因而无法随访，其他术后成功随访的58例患者中（随访率92.06%），50例随访患者6个月内切面愈合率79.63%，2年内切面愈合率达100%，另外3例经组织病理学检查发现有癌细胞的存在，而采取其他手术方式治疗（胃大部分切除）。

3 讨论

ESD是在经内镜黏膜切除术基础上发展起来的治疗早期胃、食管癌的新方法。与EMR相比，ESD主要有以下优点：切除范围较大，受病变范围影响较小；可以为正确的病理判断提供条件；病变残留，复发率也较低；也可以用于伴有溃疡的病变ESD在治疗中应该要注意以下几个要点：①掌握一定操作和诊断技巧的内镜医师在术前使用色素内镜和超声内镜可有效鉴别病变的良恶性，②在手术过程中，需在黏膜下注射生理盐水并观察抬举征，若黏膜下层以下出现癌浸润，或癌巢周边纤维化，肿瘤纤维化部分和固有肌层之间易并发粘连，则黏膜下注射生理盐水后病变抬举不明显（即抬举征阴性），列为ESD禁忌证。判断病灶的可切除性可从局部注射后肿瘤与固有肌层之间分离难易度得出；③注射盐水一定要够量，并及时重复注射追加，使黏膜层与固有肌层分开，从而降低高电对肌层的损伤，特别是较大肿瘤病灶需要电切时间长，生理盐水吸收后及时重复黏膜下注射，否则容易损伤肌层而出血或穿孔，可见黏膜层与固有肌层的分离是否充分非常重要。ESD手术后，患者胃内形成一巨大溃疡仍存在较高的出血和穿孔的风险性嘲。

本研究术后按照严重消化性溃疡常规进行护理，严密观察有无腹痛、黑便等出亦、穿孔相关症状的发生，并进行大剂量抗酸治疗1w，本研究中发生严重穿孔2例，同国内研究结果相近，因此ESD手术后护理及治疗仍较重要.至少应住院观察治疗1w。术后2月复查约75%溃疡瘢痕愈合，因此，不同于常规溃疡治疗，ESD术后至少应抗酸治疗8w。

参考文献：

[1]马丽黎，陈世耀.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变[J].胃肠病学，2008，13（8）：495-498.

[2]张云丽，马丽珍.经内镜黏膜剥离术治疗早期胃癌的护理[J].护理研究，2012，26（9）下旬版.

[3]何顺辉，杜国平，翟英姬，等.ESD在消化道黏膜下肿瘤治疗中的应用[J].中国医药指南，2012，10（30）.编辑/王海静