小腿肌间静脉血栓的早期超声诊断的重要性

下肢深静脉超声诊断是作为下肢水肿患者的常规检查项目， 已在临床广泛使用， 常规下肢深静脉彩超检查范围包括股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉， 但是经常忽略小腿肌肉内静脉检查， 血栓好发于小腿的肌间静脉， 若未经及时处理可向腘静脉及其近端静脉扩展， 引发严重的并发症[1]。研究认为13%的致命性肺栓塞与局限性小腿深静脉血栓相关[2]，因此， 超声检查患者小腿深静脉血栓， 为临床早期诊断、早期治疗提供依据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010·1～2012·12的门诊及住院的下肢水肿， 伴或不伴不同程度的小腿胀痛的患者168例进行超声检查， 男97例， 女71例；年龄32～71岁， 平均41岁。

1. 2 仪器 仪器选用PhilipsIE33彩色多普勒超声仪， 探头频率为5～10 MHZ。

1. 3 方法 患者采用仰卧位检查双侧股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉， 然后患者取俯卧位， 纵切和横切小腿位， 纵切和横切小腿皮下组织及肌肉， 尤其是疼痛处仔细检查， 观察静脉腔回声， 测量腔内异常回声大小， 及腔内有无血流信号或充盈缺损， 探头进行加压， 观察静脉腔内径的变化， 与周围组织的关系。

2 结果

168例患者， 98例单纯性小腿肌间静脉血栓， 25例下肢深静脉血栓， 30例下肢深静脉血栓合并小腿肌间静脉血栓， 10例腘窝囊肿， 5例表现为皮下软组织水肿。血栓声像图图示静脉管腔局部扩张， 内可探及不均质低回声实体填充， 探头加压静脉腔不可闭或不完全压闭， 横切面呈类圆形低回声， 静脉腔内未探及血流信号或者血流信号呈点状或双轨征。所有患者均进行追踪检查， 所有血栓患者均经溶栓抗凝治疗， 治疗两周到一月复查， 无一例蔓延， 例血栓完全消失， 血流完全再通， 例血栓范围变小， 出现血流信号， 例腘窝囊肿均经手术证实， 列皮下组织水肿， 由心衰或为肝硬化伴腹水引起， 治疗全身疾病后水肿消失。

3 讨论

单纯性小腿肌间静脉丛血栓患者自觉症状较轻 ， 临床体征大多数不明显， 容易被临床忽视而延误诊断。然而， 孤立性小腿肌间静脉也是肺栓塞的一个血栓来源。因此目前小腿肌间静脉应作为常规检查项目， 对于有相关症状者应详细检查。小腿肌间静脉丛为血栓的好发部位， 其解剖学特征为：小腿肌间静脉丛管径纤细， 分支较多， 小腿肌肉内静脉瓣数量少， 周围无深筋膜等坚硬组织[3]， 由此， 小腿肌间静脉丛血流速度慢。对于既往同侧下肢深静脉存在反流者， 其小腿肌间静脉静脉压增高， 管腔更易扩张， 更容易引发血栓形成。

临床表现不同的小腿肌间静脉血栓， 其超声表现也存在不同， 出现肿胀、酸痛等症状的小腿肌间静脉血栓于横切时多成树枝状或管状[4]， 即血栓分布较广范， 阻碍该区域血液回流， 导致小腿出现疼痛肿胀等症状。而无症状的小腿肌间静脉丛为血栓为阶段性、孤立性分布， 范围小， 压迫不明显， 因此不出现相应症状。小腿肌间静脉血栓应与血肿及假性动脉瘤、软组织肿瘤相鉴别。血肿有外伤史， 血肿占据肌肉的一部分， 多呈梭形， 有时探头加压可以变形， 而肌肉内静脉血栓有静脉壁与周围组织分界清晰， 易于鉴别， 假性动脉瘤彩色多普勒显示具有特异性， 瘤腔内血流缓慢， 或呈涡流。软组织肿瘤位于浅筋膜层， 与肌肉界限较清晰。皮下组织出现网格状的暗区， 而小腿静脉不扩张， 均易于肌间静脉扩张。

超声检查方法及检查时对提高诊断率十分重要， 本组检查方法中结合平卧位及俯卧位， 和侧卧位检查， 并使用探头加压技术， 结合横断检查， 如发现静脉不易压瘪或管腔内异常回声， 须重点检查。对于过于肥胖、肿胀的小腿可改用凸型探头或适当调整增益。在检查过程中， 密切与健侧相对比极为关键[5]。

下肢静脉血栓大多数可通过及早抗凝溶栓等保守治疗后再通或侧枝循环增多， 本组病例中经临床治疗后进行随访复查， 均有不同程度的血流再通。

综上所述， 因小腿肌间静脉血栓发生率高， 超声检查双下肢深静脉时， 应详细检查小腿肌间静脉丛， 超声检查可发现早期的小腿肌间静脉血栓， 未出现症状之前早期诊断小腿肌间静脉血栓并早期治疗， 预防血栓进一步发展， 避免出现严重、不可逆的并发症。

参考文献

[1] 史旭波， 胡大一. 血栓形成与凝血机制及调节.临床荟萃， 2007，22（14）：989-991.

[2] AtriM，Herba MJ，Reinhold C，et al.Accuracy of sonography in the evaluation of calf deep vein thrombosis in both postoperative surveillance and symptonmatic patients.AJR， 1996，166（6）：1361-1367.

[3] 朱莉， 尹彦玲.彩超诊断孤立性小腿深静脉丛血栓的应用价值.天津医科大学学报， 2009，3（15）：438-440.

[4] 李金娥， 赵金武， 崔琳玲， 等.彩超在小腿肌肉内静脉血栓中的诊断及鉴别诊断价值.中国超声医学杂志， 2009，25（4）：402-404.

[5] 殷哲煜， 董晓秋， 连杰， 等.彩色多普勒超声对小腿肌间静脉丛血栓的诊断.哈尔滨医科大学学报， 2008，2（42）：181-185.

作者单位：277000 山东省枣庄矿业集团枣庄医院