真菌性上颌窦炎鼻内窥镜手术42例分析

【摘要】 目的 评价鼻内窥镜下对上颌窦行双对孔手术在治疗真菌性上颌窦炎的疗效。方法 采用国产杭州桐庐内窥镜尖端有限公司生产的鼻内窥镜及监视系统对42例真菌性上颌窦炎病例行鼻内镜手术，彻底清除鼻腔、鼻窦病变组织，扩大上颌窦自然口，并于下鼻道开窗，形成双对孔，使上颌窦得以充分引流。结果 术后随防访1～3年，全部病例均治愈，无复发；术前症状如鼻塞、流脓涕、血涕、鼻腔异味感及头痛症状消失；经鼻内镜检查，全部病例中鼻道、上颌窦口通畅，鼻腔及窦腔内黏膜正常，腔内无真菌团块及异常分泌物。结论 鼻内镜下行上颌窦双对孔是治疗真菌性上颌窦炎有效方法。

【关键词】 真菌性上颌窦炎；双对孔；鼻内窥镜手术

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组42例中，男18例，女24例，年龄23～74岁，平均55岁；病程6月～5年，平均1年7个月。单侧40例，双侧2例。主诉鼻阻塞29例，头胀头痛7例，流脓涕、涕中带血或经常性鼻腔流血30例，鼻腔异味感13例。鼻内镜检查：下鼻甲肿大或肥大12例，鼻甲肿大或肥大17例，钩突肥大或息肉样变20例，鼻中隔偏曲11例，鼻息肉15例，中鼻道有干酪性块状异物7例，有脓性分泌物13例，鼻腔外侧壁内7例，所有病例均行CT冠状位扫描示患侧上颌窦内均有高密度软组织块影或窦腔中有密度不均匀的点状或斑片状钙化影。

1．2 手术方法 42例均在局麻加强化下行鼻内窥镜手术，切除鼻息肉、钩突、筛泡；有7例因鼻中隔偏曲而影响鼻窦引流同时行鼻中隔矫正术。筛窦及蝶窦有病变者开放筛房，扩大蝶窦开口，清除窦内分泌物及息肉。42例真菌性上颌窦炎有13例自然口被压迫扩大，其余29例窦口充分扩大，清理窦内菌团及脓性分泌物，清除息肉样变黏膜。在下鼻道造对孔，使上颌窦有中鼻道及下鼻道双对孔，生理盐水冲洗上颌窦，有7例患者窦壁有不同程度骨质破坏和吸收。全部病例均送病理，报告为曲霉菌37例，毛霉菌4例，放线菌1例。

2 结果

42例真菌性上颌窦炎均临床治愈，无手术并发症出现，术后生理盐水冲洗术腔2周，并定期在鼻内镜下换药，清理鼻腔及上颌窦，全身未用抗真菌药物治疗，有7例术后1～3月内随访时鼻内镜检查见上颌窦内有肉芽组织增生及少量真菌团块，鼻内镜下清理换药。术后随访1～3年术前症状如鼻塞、流脓涕、脓血涕、鼻腔异味感及头痛症状消失，鼻内镜检查见全部病例中鼻道上颌窦口及下鼻道开窗孔通畅，鼻腔及鼻窦内黏膜正常，无真菌团及脓性分泌物。

3 讨论

① 手术术式：自20世纪80年代以来，由于功能性内镜鼻窦外科学或鼻内镜外科学的兴起和发展，并在国内外的推广应用，同时基于人们对窦口鼻道复合体的病理生理学的认识加深，以及关于鼻窦内黏液纤毛运动的方向是从窦腔的周壁朝向自然窦口等基础的了解，可以明确认为鼻内镜下上颌窦自然口扩大开放是治疗真菌性上颌窦炎的首选，我科既往对于真菌性上颌窦炎的治疗曾采用Caldwell-Luc术式及Caldwell-Luc术式＋经鼻内镜下上颌窦自然口扩大开放术，近年我科选择了42例真菌性上颌窦炎采用经鼻内镜下上颌窦自然口扩大开放及下鼻道开窗术，也取得了良好的疗效。真菌性上颌窦炎其窦内黏膜因长期慢性炎性刺激而息肉样变及黏膜炎性反应，伴有黏膜纤毛功能障碍，经鼻内镜清除窦口鼻道复合体阻塞性病变及上颌窦内病变，鼻腔鼻窦的通气引流功能得以改善，窦腔内病变的黏膜可逐渐恢复正常，遭到损害的黏液纤毛清除功能和腺体分泌功能亦可日趋恢复，但其恢复较缓慢，其间窦腔内黏液堆积，清除困难，加重感受染。另有如kartagener综合征及纤毛不动综合征等，因黏膜纤毛清除作用延缓或丧失，其黏膜纤毛功能不可能恢复到足以通过自然窦口来清除窦内积液的程度，为此，我们采用经鼻内镜下鼻道开窗，以保持上颌窦窦腔引流，既形成上颌窦中鼻道、下鼻道双对孔，以保证窦腔内良好的引流。术后用生理盐水冲洗窦腔，使窦腔内保持清洁，以利于黏膜恢复正常。因此我们认为，对于真菌性上颌窦炎，可以采用经鼻内镜中鼻道自然口扩大清除病变，下鼻道开窗引流术（上颌窦双对孔），术后鼻腔-鼻窦冲洗，经鼻内镜认真清理，无需全身使用抗真菌药物，既可达到治疗目的；② 真菌性鼻-鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两大类，有人提出将真菌性鼻-鼻窦炎分为急性暴发性、慢性无痛性、真菌球和变应性真菌性鼻窦炎，前两者属侵袭性，后两者属非浸袭性，也有人将侵袭性慢性无痛性分为肉芽肿型和非肉芽肿型。目前认为变应性真菌性鼻-鼻窦炎是非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎中最常见和最重要的类型，但多数学者认为是属于慢性鼻-鼻窦炎的一个特殊类型。我科收治的42例真菌性上颌窦炎，真菌病变局限于上颌窦内，因术中未对真菌是否侵及黏膜和骨质而单独取活检，因此，无法排除是否有侵袭性真菌性上颌窦炎。