以头晕为首发症状主动脉夹层1例

[摘要] 目的：探讨主动脉夹层导致头晕的发病原因、治疗方法。方法：就我院具体临床病例1例，根据患者的主诉进行探讨分析。结论：在临床诊疗时要认识主动脉夹层临床表现的多样性，避免误诊、漏诊的发生。

[关键词] 主动脉夹层；头晕

[中图分类号] R543.1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2011）03（b）-121-01

主动脉夹层是一种严重的心血管急症，病变范围变化较大，可涉及身体不同部位，临床表现多变，只有密切观察病情变化，才能做出正确的诊断，本例患者仅有头晕表现，极易误诊、漏诊，特报道如下：

1一般资料

患者，女，57岁，因“头晕1天”于2010年8月11日入院。既往有高血压病史10年，未规律治疗，平时血压在150~170 mm Hg/80~95 mm Hg之间。入院前1 d因情绪激动后出现头晕，无恶心及视物旋转，无意识障碍及肢体活动障碍。经休息、含服硝苯地平片头晕持续不缓解，就诊于我院。入院查体：血压170/90 mm Hg，神志清楚，精神不振，呼吸平稳，无发绀，双肺无音，心律齐，心率82次/min，各瓣膜听诊区无杂音，四肢肌力正常，无病理反射；心电图示窦性心律，正常心电图；脑CT无异常。初步诊断为高血压病，给予降压对症治疗，头晕无改善，血压无明显下降，偶然测量双上肢血压发现相差30 mm Hg，疑诊主动脉夹层，先给予超声心动检查结果提示不排除主动脉夹层，行64排CT主动脉造影检查，MIP、CPR重建观察提示：降主动脉起始部至左侧髂外动脉中段管腔呈双腔影，破口位于降主动脉起始部，横径约7 mm，破口与左锁骨下动脉相距约2.73 cm，真腔较小，真腔最小层面约位于左心房层面，最小横径约9 mm，左侧锁骨下动脉起始部、腹腔干起始部、肠系膜上下动脉起始部均轻度受累，左肾动脉位于假腔，未显影，右肾动脉形态正常。明确诊断为主动脉夹层、高血压病。2010年8月16日患者行主动脉带膜支架植入术，造影后测量主动脉直径24 mm，破口距左锁骨下动脉10 mm，置入28~157 mm Cook胸主动脉支架，在左锁骨下动脉开口处释放支架。术后患者病情平稳，无头晕等不适主诉。

2 讨论

主动脉夹层（aortic dissection,AD）又称主动脉夹层动脉瘤，是多种因素作用下导致主动脉内膜损伤，血液渗入主动脉中层形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的一种严重心血管急症。具有起病急，进展快的特点。如不能早期准确诊断和及时治疗，病死率极高，25%以上患者在发病24 h内死亡，50%以上于1周内死亡，75%以上于1个月内死亡，90%以上1年内死亡[1]。其中，高血压是主要病因。主要临床表现为突然发生胸背部撕裂样疼痛，但由于本病受累部位和范围不同，临床表现多变，病情复杂，容易导致误诊、漏诊，张新超等[2]报告16例AD患者，仅半数有胸痛表现，所以要了解疼痛并非主动脉夹层所必备，在诊断上要认识并重视该病的不典型情况，掌握患者某些较特殊症状、体征及相关的检查，可及早确诊减少误诊。本例患者症状极不典型，无胸痛表现，仅有头晕发作，CT检查可见夹层累及左侧锁骨下动脉起始部，考虑头晕是由于椎动脉起自锁骨下动脉的内侧段，向上穿第6~1颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔，分支分布脑和脊髓。其受累即可出现头晕等供血不足表现，但由于仅部分受累，尚未引起截瘫、失语等更加严重的神经系统症状。主动脉夹层患者夹层血肿阻塞动脉分支，造成一侧肢体脉搏减弱消失，血压降低，而对侧血压升高或正常[3]，导致四肢血压和脉搏不对称，双上臂血压差别大于20 mm Hg。因此，在临床诊疗过程中，遇到高血压患者，出现头晕等脑供血不全表现，尤其是血压升高程度与临床表现不相符，要考虑到有主动脉夹层可能性。注意监测血压，最好常规检查双上肢血压，触摸双侧桡动脉搏动是否对称，这对于防止误诊、漏诊很重要。在诊断方面，更多依赖影像学检查，目前主要影像学检查有超声心动图、CT和MRI，各有其优势。可根据病情具体情况选择或联合应用。其中超声心动图可在床边进行，尤其适用于血流动力学不稳定的患者，可作为筛选手段，一旦发现异常，可进一步行CT、MRI检查或主动脉造影，避免误诊、漏诊的发生。在治疗方面，近年来内科介入治疗，特别是主动脉腔内覆膜支架植入术已取得了良好的效果[4]。

[参考文献]

[1]Von kodolitsch Y, Aydin MA, Loose R, et al. Predictors of aneurysm formation afrer sugery of aortic coarctation [J]. Amcoll Cardiol,2002,39(4):617-624.

[2]张新超,温伟,金锦花,等.16例主动脉夹层的急诊临床分析[J].中国急救医学,2005,25(9):685-686.

[3]杨发,刘雪梅,方俊平,等.主动脉夹层的早期诊断与首诊误诊分析[J].中华急诊医学杂志,2007,16(10):1089-1090.

[4]Lonn L, Delle M, Falkenberg M, et al. Endovascular treatment of type B thoracic aortic dissections [J]. J Card Surg,2003,18(6):539-544.

（收稿日期：2010-09-03）