《金匮》黑疸病名与证治源流考

【摘要】张仲景首先提出黑疸之名，认为本病是疸病的变证或转归。历代医家在《金匮要略》的基础上研究本病的病因病机与治法方药。笔者通过研读历代文献，对黑疸的病名及证治源流进行整理，以期指导临床辨证论治。

【关键词】黑疸；证治源流；《金匮》

《内经》首创“疸”字代表黄病。如《灵枢・论疾诊尺》：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，疸也。”《灵枢・经脉》：“是主脾所生病者，…溏、瘕、泄、水闭、黄疸，不能卧。”《灵枢・经脉》：“是主肾所生病者，…烦心心痛，黄疸，肠。”而黑疸之名，出自《金匮要略・黄疸病脉证并治第十五》。篇中第7条云：“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之”。第14条目：“黄家日哺所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，固作黑疸；其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，硝石矾石散主之”。由此可知黑疸病的黑为“面黑”、“虽黑微黄”、“额上黑”、“大便必黑”，张仲景把黑疸列在黄疸病篇讨论，把黄疸病分为谷疸，酒疸，女劳疸三种类型，认为黑疸是疸病的变证或转归。后世医家多在《金匮要略》基础上研究本病。延至现代，黑疸病名概念与古代已有所不同，但历来属难治病，笔者试通过研读《内经》、《金匮要略》等中医经典及晋代至现代的有关文献，对黑疸的病名及证治源流进行整理，希望能对中医治疗黑疸病的研究有所裨益。

1 晋至唐时期医学著作论黑疸

晋至唐时期，许多医家对《金匮要略》中所述黑疸病的认识有了进一步提高，多本著作中论及该病，并提出了有效方药。晋代葛洪认为黑疸属难治病，《肘后方》记载“治黑疸者多死急治之方：土瓜根捣绞取汁”[1]。隋代巢元方《诸病源候论・黑疸候》中详尽描述了黑疸的临床症状，并认为黑疸乃黄疸、酒疸、女劳疸失治转变而成[2]。

唐代医家对于黑疸的治疗作出卓越贡献，记载一些治疗黑疸的有效方剂。唐代孙思邈《千金翼方・黄疸第三论》中记载了五首方治疗黑疸。一为土瓜根捣取汁；二为黄黑等疸方（当归、桂心、干姜、茯苓等）；三为赤芩散，“主黑疸，身皮、大便皆黑方，服之，须臾当吐，吐则愈”。四为茵陈丸，“主黑疸，身体暗黑、小便涩、体重方”。五为腹满者难疗方（滑石、石膏用麦粥汁送服）治疗女劳疸 [3]。唐代王焘《外台秘要》卷四纳入黑疸病名，并在《黑疸方三首》篇中记载“硝石矾石散方”、“茵陈丸”及《深师》赤小豆茯苓汤方[4]。

2 宋至元时期医学著作论黑疸

宋金元时期，对黑疸病的辨证论治的论述较前深入一步，各医家结合临床实践，精彩阐释了本病的病因病机。宋《圣济总录・黄疸门》从五行生克乘侮关系论述黑疸乃脾病传肾，足少阴经受病，“脾病不已，传其所胜，肾斯受之”。记载当归汤、土瓜根饮、瓜蒂散方、茵陈蒿丸方治疗黑疸。金代李杲在《脾胃论・论饮酒过伤》曰“酒疸下之，久久为黑疸……以葛花解酲汤主之。”用葛花解酲汤（葛花、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁等）分消酒湿，温中健脾 。元代赵以德在《金匮方论衍义》中论述女劳疸乃“因饱食入内，宗筋过用，脱泄，而阳明之湿热乘虚下流于肾，肾中之火亦乘于阳明，上下交驰”，并解释了“额上黑”机理。而酒疸变黑疸是“败血之黑”，因“酒之湿热，伤其脾胃，脾胃不和，阳气不化，阴血不运”，“气耗血积，其血败腐瘀，浊色越肌面为黑”。

3 明清著名医家论黑疸

明清时代是著名医家辈出的时代，出现很多注解金匮的重要著作，很多医学著作中均精彩论述了黑疸病，并记载病案，在宗仲景之说基础上，发展了本病的病因病机学说。

明《本草纲目》中记载了三味治疗黑疸的药物，栝楼根、鬼臼与土瓜根 。

清初医家高学山在《高注金匮要略》中论述黑疸简洁而精要，曰“女劳疸――惟多欲而兼勒精者，始有此病”；酒疸误下，“热邪以阴伤而愈炽，热极则血欲枯，而其色渐黑”。著名金匮注家尤怡在《金匮要略心典》中论述女劳疸“额上黑”乃因“肾劳而热，黑色上出”，此证脉沉，色纯黑。酒疸下后“湿热乘虚陷入血中”，脉象浮弱，色虽黑而微黄，提出二病转化为黑疸后的鉴别诊断。吴谦在《医宗金鉴》中论述女劳疸乃“少阴热因作黑疸也”，“以硝石入血消坚，矾石入气胜湿”，但“此方治标固宜，非图本之治”。

4 近现代医家论述黑疸

目前，很多医家认为黑疸与肝硬化颇类似，有的属于黑疸轻证(早期肝硬化)，病机以阴虚挟瘀为主；有的属于黑疸重证(晚期肝硬化)，以血水臌为主。也有医家认为该病相当于肾上腺皮质功能减退(阿狄森氏病)，并将其归入肾系疾病，分为肾阴虚与肾阳虚两类，总以肾阳虚常见, 温补肾阳佐用活血法治疗。王三虎教授认为黑疸多见于肝癌、胆囊癌而伴有黄疸的病例，或者是其病情进一步发展的一种特殊病症。主要病因病机为湿热郁结肝胆，胆汁外溢，渐成瘕，又肾阴亏虚，湿热与阴虚相混，难分难解，阻滞气机，血液匮乏，流通不畅，则面色由暗逐渐变黑而成黑疸。治疗以扶正祛邪为治则，从利肝胆、清湿热、化瘀血、滋肾阴、消瘕几方面入手，以小柴胡汤为主方加减]。

5 结语

黑疸病名虽首出于《金匮要略》，但《内经》中已有关于“疸”的认识。仲景以《内经》为理论基础，在黄疸病脉证篇中论述了疸病的特殊类型黑疸的证治，后世医家多在《金匮要略》基础上研究本病，并对本病的病因病机、治法方药有了一定的拓展与衍生。

总之，黑疸为各种黄疸病的转归与变证，属难治性疾病，脾肾亏虚、湿热挟瘀为其主要病机，面黑、额上黑、大便黑为其主要临床表现，此病可累及脾胃、肝胆、肾等多个脏腑，多为虚中夹实，虚实夹杂之证。临床可根据疾病发展变化规律，从阴阳、虚实、气血、脏腑各方面全面考虑，辨证用药，方可取得良好疗效。

参考文献

［1］葛洪.肘后备急方[M].北京：人民卫生出版社，1956:81

［2］巢元方.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社，1955:72

［3］孙思邈.千金翼方诠译[M].北京：学苑出版社，1995:1087

［4］王焘.外台秘要[M].北京：人民卫生出版社(影印本)，1955:143