低血糖、昏迷、心跳呼吸骤停的临床分析

摘要：目的:垂体危象是一种急危重症，临床表现复杂，且不常见。本文目的：使临床一线医师提高对本病的认识，作出正确的诊断，及时救治患者。方法：给予相关的激素替代，在一般急救护理、监护的基础上，控制应激诱因，处理并发症。结果：1例心跳呼吸骤停的垂体危象患者抢救成功。结论:对本病的深刻认识，及时作出正确诊断，及时进行合理的救治，是抢救成功的关键。

关键词：危象;替代;激素;应激诱因

【中图分类号】R541.78 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0028-02

1 病历摘要

患者李光会，女性，61岁，农民。住院号111103。因患希恩氏综合征22年，不省人事1小时，门诊拟垂体危象于2011年3月3日收住院。

患者于1988年产后大出血后即患上希恩氏综合征，不规则治疗。入院前约1小时出现神志模糊，很快神志不清，不省人事，伴大便失禁。家人送入院。医生询问病史时出现呼吸停止，接上心电监护显示心电波呈一直线。既往史无特殊。入院时查体：中至深昏迷，体温不升 血压测不到 脉搏摸不到 R2-3次/min 中至深昏迷，肢端冰冷，面色苍白，毛发稀少，腋毛脱落，双瞳直径5.0mm，光反应迟钝，颈软，两肺闻及湿罗音及痰鸣音，心音未闻及，双下肢无肿，四肢肌张力稍增高，肌力检查不配合，粗测无偏瘫，病理征阴性。辅助检查:2011-3-3甲功T3 0.18ng/mlT42.0ng/mlFT31.1pg/mlFT45.5pg/mlTSH0.20uiU/ml,性激素FSH3.9mlu/ml LH0.68mlu/ml PRL 26.4mlu/ml E230pg/ml P2.1ng/ml T0.41ng/ml, 生化六项K+3.52mmol/L Na+137mmol/L Cl-98mmol/L Ca++2.30mmol/L BuN9.5mmol/L CO2CP24.1mmol/L,凝血四项PT17.2’ APTT32.9’ Fbg2.5g/L T16’, 心肌酶CK172u/L GOT466u/L LDH553u/L。入院初步诊断：1.希恩氏综合征 垂体危象 2.缺血缺氧性脑病 3.肺部感染。

抢救经过：入院很快呼吸心跳停止，即予吸氧，热水袋保暖，心肺复苏术，胸外心脏按压，同时静注肾上腺素1mg，地塞米松10mg、5mg、5mg，测微机血糖1.3mmol/L,静注50%GS40ml共2次，约2分钟很快心电复律，HR120次/min左右,出现自主呼吸3-5次/min，予呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林各一支静注后，予5%GS250ml+可拉明5支+洛贝林5支静滴维持，予静注多巴胺20mg、20mg，适当补液，泵控注入多巴胺5支+间羟胺5支以提升血压抗休克。抢救过程中血压时隐时现，约1小时后血压升至80/50mmHg，呼吸20次/min左右，SPO270%-88%，约2小时后血压86/56mmHg，予升压药逐渐减量，仍呈中至深昏迷，肺部闻湿啰音及痰鸣音，考虑肺部感染，予吸痰保持呼吸道通畅。应用抗生素积极抗感染；由于休克、昏迷时间长，考虑合并缺血缺氧性脑病，予甘油果糖脱水降颅压。下午5时许，血压仍波动在86/56mmHg，HR80次/分，R10-20次/分，T36.5°，肢端回暖，予插胃管鼻饲流质，鼻饲优甲乐(左甲状腺片L-T4）50ug Bid（此剂量参考患者近期服药剂量）,并观察生命征，监测甲状腺激素水平，根据病情调整剂量。3月4日05∶00血压90/60mmHg，HR60次/min左右，SPO295%-100%,予撤升压药，仍中度昏迷，角膜反射睫毛反射较前稍灵敏。2011-3-8复查甲功T30.81ng/ml T446.3ng/ml FT33.5pg/ml FT412.7pg/ml TSH0.32uIU/ml。住院第七天，患者昏睡至浅昏迷状态，SPO2100% BP90~100/50-60mmHg R10~18次/min HR60次/min左右，血糖9.4mmol/L。继续予抗感染，激素替代，维持水电解质及酸碱平衡，催醒促使脑复苏等综合性治疗，密切监测血生化、甲功、血糖及生命征等。2011-3-12患者神志转清醒，能发音，能理解别人的谈话内容但不开口讲话和进食， HR60次/min R12次/min BP96/60mmHg 两肺湿罗音消失，颅脑CT平扫未见异常，脑复苏成功。2011-3-30患者神志清醒，生命征平稳，能讲话，能进食和下床活动，病情稳定出院。

2 临床分析

希恩氏综合征是女性患者因产科意外大出血，垂体大部分缺血性坏死和纤维化，导致靶腺器官（肾上腺皮质、甲状腺、性腺）分泌的激素降低，从而导致一系列临床表现： ①性腺功能减退(闭经、减退、不育、毛发脱落尤以腋毛为甚）;②甲状腺功能减退(易疲劳、怕冷、反应迟钝、嗜睡、心动过缓、贫血、厌食腹胀、呼吸迟缓、血压下降、甚至昏迷休克等）;③肾上腺功能减退(乏力、淡漠、食欲减退、恶心呕吐腹泻、血压低、低血糖、低血钠、高钾或低钾血症、甚至休克昏迷死亡等）。

垂体危象是在全垂体功能减退症基础上，各种应激状态如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静剂、安眠药、降糖药等均可诱发垂体危象。临床呈现：①高热型(＞40℃）; ②低温型(＜30℃）; ③低血糖型; ④低血压、循环虚脱型; ⑤水中毒型; ⑥混合型。各种类型可伴有相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统和神经系统方面的症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。

本例患者原有希恩氏综合征基础病，治疗不规则，激素水平低下，一旦肺部感染，即诱发了垂体危象，一入院即呈严重垂危状态，心跳呼吸停止，呼吸循环衰竭，休克、昏迷、体温不升、低血糖，立即给予吸氧、保暖、心肺复苏术，胸外心脏按压，同时开通静脉通道，静注肾上腺素、高渗糖、呼吸兴奋剂、升压药，地塞米松(一般主张用氢化可的松100mg静滴q6h，第2、3天可减至每日300mg分次静滴，病情好转后逐渐减量，最后改口服维持治疗，维持量约15~20mg或相应量可的松)，优甲乐(L-T4)激素替代，L-T4治疗的目标是恢复甲状腺激素水平到正常范围内，需要终生服药，应严格控制剂量，[1]剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异，成年患者L-T4替代剂量50-200ug /d，平均125ug /d，起始剂量一般从25~50ug/d开始，每1~2周增加25ug，每4~6周测激素指标根据结果调整L-T4剂量，直到达到治疗的目标，达标后每6~12个月复查激素指标。本例患者年纪大，不必使用性激素。积极抗感染抗休克治疗。由于抢救时间非常及时，抢救措施正确、规范、有效，整个抢救过程井然有序，医护人员配合默契，通力合作，因此很快心肺复苏成功，患者恢复心跳，出现自主呼吸，但仍很微弱，仍处于休克状态，继续予呼吸兴奋剂、升压药维持治疗，积极抗感染抗休克，管理呼吸道，维持水电解质及酸碱平衡。经上述一系列综合性抢救治疗，患者血压、心率渐趋平稳，呼吸偏弱 R10次/min 左右。心肺复苏的成功，为下一步脑复苏创造了时机。由于低血压，我们选用甘油果糖降颅压减轻脑水肿。拟用人血白蛋白加强脱水及脑保护，但因为经济等原因未予实施。

患者能够心肺复苏成功，关键在于我们及时作出正确诊断，及时实施了正确的救治措施。[2]每一步骤每一环节缺一不可，包括给氧提高血氧含量，改善心、脑、肾等重要器官缺氧状态;静注高渗糖抢救低血糖；应用地塞米松解除急性肾上腺功能减退危象；抗休克抗感染治疗；维持水电解质及酸碱平衡；低温与甲状腺功能减退有关，予左甲状腺素(L-T4）替代治疗，积极保暖，我院无保暖毯，我们即用热水袋保暖，亦达到较好效果；还有脱水降颅压，护理方面及时开通静脉通道、吸痰、防褥等相配合。

患者虽然心肺复苏成功，但脑复苏进度较慢。我们在上述综合性救治措施基础上，脑复苏应予加强，可适当加用催醒剂如纳洛酮、醒脑静等。由于休克时间长，预后仍难估计，患者意识障碍正在逐渐减轻，脑复苏成功的希望很大。我们查颅脑CT以了解有否合并脑血管病变，必要时做腰穿了解有否颅内感染及颅内压情况，以便作进一步治疗。

3 经验体会

垂体危象临床表现复杂，病情危重，误诊率高[3][4]，死亡率高，提高对本病的认识，正确的诊断，及时有效的治疗是降低死亡率、改善预后的关键。

垂体危象治疗的关键在于早期正确的诊断及有效的激素替代治疗，并采取相应的对症治疗。本病处理原则是相关激素的补充治疗，并在一般急救护理、监护基础上，纠正低血糖、低温、低血压、水电解质紊乱，同时控制应激诱因，处理并发症。病情稳定后终身服药替代。

参考文献

[1] 黄兵.甲状腺素替代疗法致急性左侧心力衰竭1例.医学，2001,32（8）：505

[2] 彭远莹.甲状腺功能减退昏迷2例报告.新医学，1997,28（2）:82～83

[3] 邬本荣，张文敏，陈宏卫，赵菊珍.原发性甲状腺机能减退症29例误诊分析.新医学，1997,28（6）：311～312

[4] 林键才.老年甲状腺功能减退症22例临床分析.新医学，1998,29（7）：365～366